围手术期抗凝药物使用大起底

2020-01-13 09:46 来源:微信公众号 - jcmzw20010 作者:基层麻醉网公众号
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近年来随着人口老龄化和慢性病治疗的不断进步,

外科病人的围术期医疗复杂性与日俱增。

目前,约有1/10外科患者接受长期抗凝治疗。


常见的长期抗凝药类型包括:

单服阿司匹林,

单服华法林,

阿司匹林+氯吡格雷等等;

其中阿司匹林+氯吡格雷称为“双抗”血小板治疗,

常用于心梗介入治疗后及冠脉支架后血栓预防。


这些患者的围手术期处理极具挑战性,

因中断抗凝会增加血栓栓塞风险,

而继续抗凝则增加手术出血或麻醉风险。


因此,正规的围手术期风险平衡极其重要,

对高危患者并发症发生率和死亡率都有显著影响。


临床上很多外科医师和麻醉医师被“抗凝”与“出血”的矛盾搞得焦头烂额,

频繁更新的指南与共识,

在复杂多变的临床个体决策中常有实施困难,

最后往往回归于“心内科”/“血管外科”会诊,

“责任”“矛盾”“获益”“风险”“合作”,

几乎每天都在手术室上演博弈。

高危出血/栓塞患者手术停不停?

抗凝药是否都需要桥接?

是否所有患者都需内科会诊?

术前抗凝药术后何时恢复?


我们即使碰到很多同类的患者,

在回答上述问题时有时仍有犹豫。

而围手术期的抗凝药管理指南也很多,

总的来说,

对于外科/麻醉医师较为复杂,如:

 

2012年美国胸科医师学会指南:

Douketis, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest Journal. 2012.

 

2014年2014 ACC/AHA非心脏手术患者围手术期心血管评估和管理指南:

Fleisher LA, et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 2014.

 

2016年VTE抗凝治疗指南与专家解读:

Kearon C, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016.

 

2017年非瓣膜性房颤围术期抗凝ACC专家共识:

Doherty JU, et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document Task Force. Journal of the American College of Cardiology. 2017.


以下内容及表格,

结合多部指南与共识的核心要义或新近更新,

以供参与手术的非内科医师参考。

(如需阅读详细资料及证据来源,建议阅读原文献)

近年来新型抗血栓药物大量进入临床,

这也使外科医生和麻醉医生很难跟上最新指南步伐。

但作为围术期直接接触病患的医务人员,

他们又有负责让患者的抗血栓药物得到合理使用。

 

直接口服抗凝药物(DOACs)是目前用于预防和治疗深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)以及预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞的一类较新抗凝药。

与其他药物(如华法林)相比,

DOACs具有更可预测的药理特性,

起效快、半衰期短、无需常规实验室监测。

 

因此近年来越来越多的患者开始日常服用DOACs,

并在围术期继续服用。

然而,目前仅有达比加群有逆转药物(idarucizumab),

药物对不同个体凝血的影响也较难监测,

因此围手术期管理仍较困难。


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看下几种抗凝药物在凝血途径中的(主要)作用位点:




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关于桥接                                                     

肝素桥接是一种长效抗凝药与短效抗凝药的交替,

一般用于准备侵入性手术。

目的是将高危患者发生VTE的风险降到最低,

同时也将高危手术围术期出血的风险降到最低。


目前肝素桥接治疗几乎仅用于:

长期应用华法林防治VTE的高危患者。


DOACs由于起效迅速,

半衰期可预测,

因此围术期没必要行桥接治疗。


术前抗血小板药物治疗患者,

没有证据支持桥接可以获益。


因肝素可能诱导血小板减少症,

表现为血小板计数下降和反常血栓形成,

因此必须严格监测。


低分子肝素由于安全性更高,

现已基本取代普通肝素,

治疗剂量(1mg/kg,bid)已成为桥接实践标准。



详细桥接方案建议                                 

择期手术前5-6天停用华法林,

当国际标准化比值(INR)低于患者治疗范围时,

(INR检测应于早晨执行)

开始治疗剂量低分子肝素,

并在术前24小时停用。


如INR高于1.5,

应静注维生素K(单次1mg)。


对于高危出血风险手术,

华法林应在术后12-24h重新启动,

低分子肝素应在术后48-72h重新启动。

一旦INR进入治疗范围(通常约5天后),

可以终止肝素桥接治疗。


在肾功能不全的患者中,

(肌酐清除率[CrCl] < 30 mL/min)

普通肝素优于低分子肝素,

因后者多经肾代谢。



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以上总结了多个近年已认可指南,

可供外科/麻醉医师参考,

应对复杂的、不断变化的围术期抗凝药物管理,

在长期磨合后形成各自的院内共识,

同时并不否认多学科合作的重要性,

毕竟绝大多数长期抗凝药的开具者为心内科医师。


最值得注意的更新包括:

肝素桥接的适应症,

低剂量阿司匹林的围术期管理策略,

以及DOAC围手术期管理的更新。


肝素桥接几乎仅推荐用于:

术前接受华法林抗凝的患者,

同时患者属于高血栓栓塞风险分型

(CHA2DS2-VASc分数≥7,CHADS2评分≥5)。


根据近年的POISE-2试验,

未接受PCI治疗的患者围手术期继续服用低剂量阿司匹林可能弊大于利。


DOACs已成为一种实用抗凝药物,

可安全用于围手术期管理。


对于急诊手术来说,

逆转DOAC抗凝作用的药物正处于开发的后期阶段。



来源: Dr Wind《麻醉那些事》             

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编辑: 黄建琴

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