15 条建议教你如何处理急性胰腺炎胰腺坏死

2020-03-09 10:04 来源:微信公众号 - dxysurgtoday 作者:普外时间公众号
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在临床工作中,急性胰腺炎是最常见的几种消化系统疾病之一。大多数患者为轻症、自限性,几乎没有并发症。

但是,有 10%-20% 的患者合并了胰腺组织、胰周或二者的坏死。这类患者会面对更加复杂、长期的病程。如果组织坏死发展为坏死物的积聚,那么患者的死亡率会上升至 20%-30%。

在过去的十年,行业内对这个疾病的临床表现和进展有了进一步的了解。

一个新的专家共识重新定义了胰腺液体积聚(PFCs),不仅强调了 PFC 出现的时间,还有它的组成成分。

同样的,坏死性胰腺炎的治疗手段也在发展。曾经,有症状的胰腺坏死物积聚的主要治疗方式是外科手术清创;但是,现在优先选择以经皮引流和(或)内镜下引流为主的微创治疗。

以下是 2019 年美国胃肠病协会推荐的临床实践建议:

 建议 1 

胰腺坏死会增加患者的死亡率;对其最佳的治疗方式需要多学科合作,包括消化内科、外科、介入科等,以及需要来自急诊、感染科和营养科的专家们共同参与治疗。

如果当地医疗机构无法提供专业治疗,建议将诊断明确的患者及时转诊到上级三甲医院。

 建议 2 

抗生素应用的最佳适应症为明确有细菌感染的胰腺坏死,或是临床上高度怀疑存在细菌感染(比如在胰腺或胰周积聚物中看到气体、出现菌血症或临床表现急剧恶化)。

不建议预防性应用抗生素防止无菌性的胰腺坏死出现感染。

 建议 3

当临床强烈怀疑为感染性坏死时,需要应用能够覆盖坏死物的广谱抗生素(如碳青霉烯类、喹诺酮类),不建议常规应用抗真菌药物。

在绝大多数病例中,不需要例行行 CT 引导下的细针穿刺来做细菌涂片及培养。

 建议 4 

胰腺坏死的患者应尽量早期进行肠内营养,这样可以减少感染的风险。当患者没有恶心、呕吐的症状和严重肠梗阻的迹象时,建议立即经口进食。

若无法经口进食,可尽快经鼻胃管/鼻十二指肠管行肠内营养支持。只有当患者不能耐受或没有肠内营养途径时,才行全肠外营养。

 建议 5 

感染性胰腺坏死的患者可行脓肿清创或引流。

若患者为无菌性胰腺坏死但持续腹痛、恶心、呕吐,营养支持欠佳,或有其他并发症,如胃肠道梗阻、胆道阻塞、反复发作的急性胰腺炎、内瘘或全身炎症反应(SIRS)等,也需要行清创或引流。

 建议 6 

应避免在疾病的早期/急性期(病初 2 周)行坏死组织清创,因为会增加患者病死率。清创的最佳时机为发病后的 4 周。只有存在明确的坏死组织积聚时才考虑早期清创。

 建议 7 

经皮导管或经内镜透壁引流是治疗胰腺包裹性坏死的一线的非手术治疗方式。目前优先考虑经内镜的透壁引流,因为这项操作降低了胰腺皮肤漏的风险。

 建议 8 

有明显感染、存在感染症状的患者,或无法承受内镜及外科介入治疗的包裹性坏死的患者,建议在疾病的早期、急性期(2 周内)行经皮引流坏死的胰腺组织。

经皮穿刺引流应该被视为内镜下引流包裹性坏死的一个辅助方式,它能引流更深处,比如结肠旁沟和盆腔;或者作为一种内镜或手术清创残留的坏死物的补救治疗。

 建议 9 

金属支架(SEMS)以及全覆膜支架(LAMS)在内镜透壁引流脓肿中的效果优于塑料支架。

 建议 10 

在内镜透壁的引流治疗中,某些局限性胰腺坏死的患者,对仅使用大口径金属/覆膜支架或塑料支架联合冲洗的治疗反应不佳,那么他们应考虑直接经内镜行坏死物清除术(DEN)。

对于存在大量感染性坏死的患者,DEN 是一种可供选择的治疗方式,但应该在有专业内镜专家、介入放射科和外科支持的医院进行。

 建议 11

考虑到更低的死亡率,急性坏死性胰腺炎清创的首选微创治疗方式是开放式手术坏死物切除术。

 建议 12 

目前多种微创技术是可行并且有效的,包括腹腔镜辅助下腹膜后清创术,腹腔镜经胃清创术和传统开放式清创术。最好由疾病类型、患者状况、多学科团队的经验和现有资源决定治疗方式。

 建议 13 

开放式清创术在目前治疗急性坏死性胰腺炎中仍有一定作用,特别在不能够通过内镜和(或)外科手术治疗的患者中。

 建议 14 

于胰体中部坏死导致胰腺残体分离的患者,若其符合手术适应症,则最终应进行胰远端切除术。

没有充足的证据表明长期经肠道内镜下置入支架连接分离的胰腺残体的治疗有效性。

 建议 15 

一种新兴的治疗方式为先置入塑料支架和冲洗,或单独用 SEMS/LAMS 经皮或内镜透壁引流,然后行 DEN,最后外科清创坏死组织。

这些治疗方式可根据实际临床情况而进行选择。


编辑:刘海洋、贾俊君

题图:站酷海洛
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编辑: 黄建琴

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