是输液反应还是药物过敏?我和领导意见不一

2020-03-24 09:59 来源:微信公众号 - dxy_orthop_today 作者:骨科时间公众号
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丁香园站友 @fjj112481 在论坛上发贴求助:是输液反应,还是药物过敏?和领导意见不统一,我说是输液反应,领导说是药物过敏,因为涉及到治疗方案的倾向性不同。


摘录病例如下:

患者,男,79 岁,因「腰背部疼痛 6 天,活动受限」于 2016.1.7 入住骨科。入院诊断:第 12 胸椎压缩性骨折。

1 月 9 日上午在静滴「骨瓜提取物」时(才刚输了 20 mL)突然出现畏寒寒战,恶心呕吐,随后出现呼吸困难,血压达 174/117 mmHg,心率 90 次/分,体温 38.3℃,氧饱和度 78%,急予面罩吸氧、地塞米松针 5 mg 静推,补液对症治疗。后患者转至 ICU 治疗,并于 1 月 11 日 9:00 出现神志不清,家属放弃治疗,自动出院。治疗经过详见丁香园论坛。

fjj112481 认为是输液反应,理由:

  1. 同一病区有两个病患同时出现症状。患者事后血培养已经提示革兰阴性菌生长;    

  2. 过敏反应多见于皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿、诱发哮喘、过敏性休克等。而输液反应绝大部分表现为寒颤,体温骤升,过敏反应引起的药物热,发生比较缓慢,不停药则顽固。

看了这个病例贴,输入「输液反应」,在丁香论坛上搜索到 10373 条结果,整理了自己感兴趣的几个问题。在此,感谢各位站友的经验分享。


输液反应与药物过敏反应,如何来定义?

输液反应至今在药典及相关教科书上没有明确定义。人民卫生出版社第 4 版《基础护理学》:常见输液反应包括发热反应、循环负荷过重反应、空气栓塞、静脉炎等。

有站友说:输液反应,广义上包括最常见的致热源反应(发热反应)、过敏反应(过敏性休克、血清样反应)、循环负荷过重(心力衰竭、肺水肿)、空气栓塞、血管迷走性晕厥(晕针)、静脉炎(化学性、感染性)、菌血症或败血症等;而临床狭义上的输液反应仅仅指致热源反应(发热反应)。

药物过敏反应是异常的免疫反应,仅发生与少数人。药物过敏反应的发生与人的过敏体质有关,与所用药物的药理作用及用药剂量无关,基本原因在于抗原抗体的相互作用。临床表现可有发热、皮疹、血管神经性水肿、血清病综合征等,严重者可发生过敏性休克而危及生命。


输液反应与药物过敏反应,如何来鉴别?

药物过敏反应与输液反应的鉴别,这个话题颇为复杂,有些比较模棱两可,真正鉴别比较困难,一般情况下凭经验作出诊断,但临床也有规律可循,所幸两者治疗有许多共同点。两者本身也有重合,输液反应中的一个类型就是过敏反应。发热反应是最常见的输液反应,分享站友总结的发热反应与药物过敏反应的鉴别要点:


发热反应有特点,如何处置有 5 点

因输入致热物质引起,多由于:

(1)输液瓶清洁灭菌不彻底;

(2)输入的溶液或药物制品不纯、消毒保存不良;

(3)输液器及各种用具消毒不严或被污染;

(4)输液过程中未能严格执行无菌操作所致。

临床表现:多发生于输液后数分钟至 1 小时,也有发生在 2~4 小时内,一般持续约 0.5~1 小时。主要表现为输液过程中或输液后,患者突然出现发冷、寒战、发热。轻者体温在 38℃ 左右,停止输液后数小时内可自行恢复正常;严重者初起寒战,继之出现高热,体温可达 40℃ 以上,可伴有恶心、呕吐、头痛、四肢关节痛、皮肤苍白、血压下降、休克甚至死亡。

处置:

1. 立即停止输液,但不能撤除输液针或导管,要立即更换输液器;

2. 予地塞米松 5~10 mg(小儿 0.25~0.3 mg/kg. 次)静滴或静注,或应用氢化可的松 100~200 mg 静滴,或予苯海拉明、扑尔敏肌注;

3. 伴有呼吸困难者应予吸氧;

4. 烦躁不安者可给予镇静剂;

5. 寒战者予保温,高热者予物理降温或退热剂治疗。山莨菪碱(654-2)是有效的治疗药物,静脉应用 20~30 mg(小儿每次 0.3 mg/kg. 次)可迅速缓解热原反应,其治疗机制为改善微循环,缓解组织缺氧,同时也有利于热原的清除。

对输液器具及所输注液体的处理:应将输液器具及所输注的液体尽快送检验科进行热原检测及细菌学培养。

备注:(小儿 0.25~0.3 mg·kg-1)需要查证。


图 1 为发生输液反应应急流程图


过敏性休克怎么救?5 个步骤来搞定

过敏性休克是严重的过敏反应,其发病突然、难以预见。过敏性休克与其他类型休克不同之处,在于其会发生急性喉头水肿、气管痉挛、分泌物增多、肺泡内出血、非心源性高渗出性的肺水肿等一系列可迅速导致呼吸系统功能障碍的严重病变。


5 个步骤告诉你如何应对过敏性休克:

第 1 步:切断过敏原。可引起过敏性休克的药物种类很多,如抗菌药物(青霉素、头孢菌素类等)、中药注射剂、生物制剂等等。

第 2 步:保证呼吸道通畅。给予 4~5 L/min 高流量吸氧,同时及时清除呼吸道分泌物。必要时气管插管或气管切开。

第 3 步:肾上腺素来帮助。肾上腺素肌注,剂量 0.2~0.5 mg(1:1000),小儿剂量酌减,每 15~20 分钟重复给药一次,直到临床症状改善。切记:过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用,务必稀释!若不稀释,则患者很有可能被「秒杀」。

第 4 步:建立静脉通路补液。

尽快建立静脉输液通路,第一时间静推地塞米松 5~10 mg,然后根据病情酌情给予糖皮质激素维持治疗。可选用氢化可的松 200~400 mg 或甲泼尼龙 80~120 mg 缓慢静滴。当收缩压降至 80 mmHg 以下时,应同时给予抗休克药物,如静滴去甲肾上腺素,用 1~2 mg 去甲肾上腺素加入 100 ml 液体中,以 4-10 μg/min 的速度滴入。

或给予间羟胺 10~40 mg 加入 100 mL 液体中缓慢滴注。根据血压的波动情况随时调整滴速;伴有心力衰竭可同时给予其他具有抗休克的血管活性药,如多巴胺(5~20 mcg/kg/min)。应同时补充生理盐水等液体保证足够的组织灌注。

第 5 步:辅助用药 

通常肌注异丙嗪 25~50 mg。也可以静脉注射 10% 葡萄糖酸钙 10~20 mL 抗过敏治疗。神志清醒者可口服西替利嗪 20 mg 或地氯雷他定 10 mg。需要注意的是,10% 葡萄糖酸钙注射液需要用等量的 5%~25% 葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射,每分钟不超过 5 mL,以免血钙升高过快引起心律失常。使用葡萄糖酸钙期间禁止使用强心苷类药物。


图 2 为过敏性休克抢救流程图


几个问题很纠结,大家一起来讨论


问题 1:肾上腺素如何用?

1. 过敏性休克抢救时的给药途径。一般皮下注射,也可缓慢静滴。要做好早期准备工作,如果发生了过敏性休克,肾上腺素 1:10000 怎么配,剂量是多少,护士应有充分准备。切记:过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用,务必稀释。若不稀释,则患者很有可能被「秒杀」。

2. 输液反应时皮下注射肾上腺素应慎重。原因是输液反应不是速发型过敏反应,用肾上腺素违背了输液反应的病理机制,肾上腺素是儿茶酚胺类药物,有快速升压效应,用于速发型过敏反应是正确的;另外, 肾上腺素的升压效应会使原有高血压的病人病情恶化。当然, 在一时不能判断出是输液反应还是速发型过敏反应时,小心使用也未尝不可;在输液反应又合并血压急速下降时使用也是对的。

问题 2:输液反应怎么解?正确回答很重要

发生了输液反应,处理完了,肯定会有家属或者是病人问你这样的问题:「这是咋回事,是不是药用错了用反了?」怎么回答,比较重要。

在问题未调查清楚之前, 你可以这样分析:输液反应不是用错药,这样的反应是个别现象,一般跟病人的体质和原发病有关系。如果病人原有发热,可能是处于体温上升期;如果病人擅自加快输液速度,那更要理直气壮的指出:输液太快,病人一下子受不了,很危险。

总之,解释之前应多方面考虑,不能让病人误解, 避免引起不必要的麻烦。多请教上级医师,如何把话说好,又要确保病人安全,正确回答病人和家属的问题很重要。

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编辑: 黄建琴

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