腹腔镜 Roux-en-Y 胃旁路手术（RYGB）是治疗肥胖症的标准术式，由于其疗效确切，相对安全，因此被广泛使用，但该手术也带来了独特的并发症 —— 胆道结石。文献报道手术后 6 个月内患者胆道结石发生率约 30%，其中胆总管结石发生率约 10%。一般认为，结石的形成与速降的体重增加了胆汁内胆固醇的浓度有关。普通的胆总管结石患者可采用内镜逆行胆胰管造影（ERCP）行标准的侧视十二指肠镜下括约肌切开取石，但 RYGB 患者解剖结构已发生改变，上述方法不再适用。
RYGB 患者解剖学改变
RYGB 消化道重建的方式有多种，但以下图居多，在胃上部建立小胃囊（15-30 ml），限制食物摄入量，并与远端空肠侧侧吻合，使食物绕过残胃、十二指肠及第一段空肠，近远端空肠于外侧行 Roux-en-Y 吻合术。
图 1
显而易见，上述吻合方式导致内镜无法直接进入十二指肠及 Vater 壶腹乳头。
RYGB 患者 ERCP 插管的早期困境
最初，ERCP 插管曾使用十二指肠镜、结肠镜或推进式肠镜均无法探及 Vater 乳头，插管失败。2002 年始，有学者尝试经皮内镜或胃造瘘进入残胃行 ERCP 混合手术，但胃造瘘后扩张耗时，且总体技术复杂，急诊患者无法及时接受治疗，不易推广。2007 年，在双气囊小肠镜（DBE, doube-balloon enteroscope）的辅助下，Vater 壶腹乳头在内镜下可被探及，RYGB 术后患者行 ERCP 经口插管成功。此后，设备辅助肠镜（DAE, device-assisted enteroscopes）ERCP，内镜超声（EUS, endoscopic ultrasound）辅助、腹腔镜辅助 ERCP（LA-ERCP, Laparoscopy-assisted ERCP）的混合使用也逐步出现。
RYGB 患者胆胰管内镜入路
目前 RYGB 患者胆胰管内镜常用入路有：
1. 腔内路径， DAE 经口入路因无需额外跨壁被认为是最无创的一种方式。
2. 跨壁路径，通过 EUS 跨壁路径或通过跨壁手术引入标准侧视十二指肠镜间接进入胆胰管，第二种侵入性大，不良事件发生率高。
DAE - ERCP
文献报道了许多种 DAE-ERCP，最常用的是 DBE-ERCP 及单气囊小肠镜（SBE, Single-balloon enteroscopy）- ERCP，最推荐使用长型 DBE（200 cm），经下列路径插管：（图 2）
图 2：口腔 — 小胃囊 — 胃空肠吻合口 — 远端空肠 — Roux-en-Y 吻合口 — 近端空肠及十二指肠 — Vater 壶腹乳头 — 胆总管 or 胰管
插管难点在于 Roux-en-Y 吻合口，通过此处的侧侧吻合口后可探及多个肠腔，通向胆胰管的近端空肠难以识别，只能依赖于环形吻合口瘢痕的方向来鉴别。其次，囿于肠镜长度或插管通道狭窄，使用辅助导管可能解决。总体来说，DAE-ERCP 成功率较高，相对安全，不良事件发生率低。因此，目前 DAE 的腔内入路被认为是 RYGB 患者 ERCP 的一线方案。
EUS 引导下经胃 ERCP 术（EDGE, EUS-directed transgastric ERCP）
EUS 引导下胃造瘘辅助 ERCP（EUS-GG-ERCP）是另一种入路，在 EUS 引导下胃造瘘，将造影剂或二氧化碳注入残胃建立手术野，放置自膨胀金属支架扩张胃腔，使十二指肠镜顺利进入胃及十二指肠，插管路径如图 3：
图 3：残胃 — 十二指肠 — Vater 壶腹乳头 — 胆总管 or 胰管
附加胃固定术后，综上技术命名为：EUS 引导下残胃固定经残胃 ERCP 术（ESTER, EUS-guided gastropexy for transgastric ERCP）。近年来，残胃内造瘘逐渐取代经皮胃造瘘成为新的发展方向，如图 4：
图 4：经口至小胃囊插管，在小胃囊至残胃跨壁放置管腔贴壁金属支架，后续步骤同上。
但复通的两个胃腔可能会造成 RYGB 患者再次增重，因此，关闭窦道至关重要。也有报道指出：约 50% 患者移除支架后窦道自行闭合。
EUS 引导下肝胃吻合术（EUS-HGS, EUS-guided hepaticogastrostomy）
在 EUS 引导下，经小胃囊或向下经远端空肠跨壁穿刺左肝及肝内胆管，到达 Vater 壶腹乳头顺行胆道引流。甚至可在 Vater 壶腹乳头放置自膨胀金属支架后逆行至十二指肠或残胃。
图 5
尽管上述方案技术可行，但需要具备高超的 EUS 引导下操作能力，很少有长期成功率的相关数据，因此，该术式不作为 RYGB 患者的一、二线方案。
LA - ERCP
LA - ERCP 是一种非常有效的手术、内镜相结合的治疗方法，非常适合同期行腹腔镜胆囊切除术的患者。于胃前壁置入 15 mm Trocar 并做荷包缝合固定，在腹腔镜引导下，将标准的侧视十二指肠镜经 15 mm Trocar 置入残胃内（图 3）。ERCP 完成后，同期行胆囊切除， 上述方案成功率很高。该方案的难点在于：由于 RYGB 术后粘连，残胃放置 Trocar 较困难。
不同入路的选择
DAE-ERCP 更适合于解剖学改变的患者，如 RYGB。有胆囊切除史或恶性胆道梗阻行姑息治疗的患者常常直接选择 EDGE 或 EUS-HGS。
RYGB 患者 ERCP 的临床选择入路：
一线方案：DAE-ERCP，成功率高达 86%，不良事件发生率仅 4%。
二线方案：一线治疗失败患者，如需同期行 LC 手术，选择 LA - ERCP；无法手术或不需同期 LC 患者，应选择 EUS - GG - ERCP。
三线方案：EUS - GG - ERCP 失败后，可考虑 EUS-HGS 入路。
临床应用要根据 RYGB 患者的具体情况选择入路及顺序，并结合本中心的专业能力及设备的可及性。ERCP 新技术也将不断涌现，在 ERCP 干预前，必须进行深入的 MDT 讨论，制定最佳方案。
编辑：刘海洋
插图：草根医姐绘制
参 考 文 献：Moreels Tom G. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in Roux-en-Y gastric bypass patients.[J]. Minerva chirurgica,2019,74(4).
