不良事件的预防
1. 推荐对所有无 NSAIDs 禁忌的患者，常规在 ERCP 术前即刻使用 100 mg 双氯芬酸钠或吲哚美辛栓直肠给药。（强推荐、中等质量证据）
2. 推荐选择性地对 ERCP 术后胰腺炎（PEP）高危患者（导丝或造影剂进入胰管、双导丝插管）行预防性胰管支架置入。（强推荐，中等质量证据）
3. ESGE 不建议在因胆道梗阻行单根塑料支架或非覆膜/部分覆膜 SEMS 置入前常规行内镜下胆管括约肌切开。（弱推荐，中等质量证据）
4. 不推荐 ERCP 术前常规预防性使用抗生素。（强推荐，中等质量证据）
5. 当患者胆汁引流不完全通畅、合并严重免疫缺陷或需行胆道镜检查时，建议术前预防性使用抗生素。（弱推荐，中等质量证据）
6. 对于未服用抗凝药且无黄疸的患者，ERCP 术前不需要常规进行凝血功能检测。（弱推荐，低质量证据）
不良事件的治疗
7. 不建议对发生 PEP 的患者行补救性胰管支架置入。（弱推荐，低质量证据）
8. 当出现标准治疗方法无效的难治性括约肌切开后出血时，建议短期放置胆道全覆膜 SEMS。（弱推荐，低质量证据）
9. 建议使用腹部超声或 CT 评估 ERCP 术后胆管炎，当保守治疗无明显改善时，可考虑再次行 ERCP。再次 ERCP 时应收集胆汁标本进行微生物学检测。（弱推荐，低质量证据）
3. 相关定义及流行病学
推荐意见 1：建议并发症定义如下:
(1) PEP：新出现或加重的腹痛+ERCP 术后 24 h 后淀粉酶/脂肪酶超过正常值上限 3 倍+需要收治入院或延长原计划住院时间。
(2) 胆囊炎：参照修订的 2018 版东京指南。(3) 其他 ERCP 相关不良事件参照美国消化内镜学会 ASGE 于 2010 年提出的相关术语定义。（弱推荐，低质量证据）
推荐意见 2：ESGE 建议根据 Atlanta 胰腺炎分级标准、胆管炎及胆囊炎东京指南 2018 修订版、2010 年 ASGE 关于其他 ERCP 相关不良事件的术语定义来进行 ERCP 相关不良事件严重程度的分级。（弱推荐，低质量证据）
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并发症的危险因素
1. PEP 的危险因素
推荐意见：建议当患者存在至少一个明确的或 2 个可能的患者相关或操作相关危险因素时应当被视为 PEP 高危患者。（弱推荐，低质量证据）
2. 括约肌切开后出血的危险因素
推荐意见：建议当患者合并以下至少一项危险因素时应认为其发生括约肌切开后出血风险增加，包括：抗凝剂使用、血小板＜50000/mm3、肝硬化、因终末期肾病需行透析治疗、术中出血、操作者经验不足。（弱推荐，低质量证据）
3. ERCP 术后胆管炎的危险因素
推荐意见：建议当患者合并包括胆汁引流不畅（包括肝门部梗阻、原发性硬化性胆管炎）或进行了胆道镜操作时，应将其视为 ERCP 术后胆管炎高危患者（弱推荐，非常低质量证据）
4. 穿孔危险因素
推荐意见：建议当患者合并以下因素时，应认为其穿孔风险增加，包括：消化道重建、乳头病变、括约肌切开、胆管狭窄行扩张、胆总管扩张，Oddi 括约肌功能障碍、括约肌预切开。（弱推荐，低质量证据）
5. 结石复发危险因素
推荐意见：建议患者若在取石后症状复发应及时复诊，尤其是已有结石复发史。（弱推荐，低质量证据）
6. 知情同意
推荐意见：建议 ERCP 术前获得患者的口头及书面同意书。知情同意过程中，需要充分考虑患者个体及操作相关风险、正确的适应证、ERCP 紧要性以及国情。（强推荐，低质量证据）
PEP 的预防
1. 非甾体抗炎药 NSAIDs
推荐意见 1：建议对所有无 NSAIDs 禁忌的患者，常规在 ERCP 术前即刻使用 100 mg 双氯芬酸钠或吲哚美辛栓直肠给药。（强建议、中等质量证据）
推荐意见 2：不推荐将 NASIDs 预防性给药用于妊娠 ≥ 30 周的孕妇以及一级亲属中有 NASIDs 导致的 Stevens–Johnson 综合征或 Lyell 综合征史的患者。（强建议、低质量证据）
2. 乳酸林格液积极水化
推荐意见：推荐对有 NASIDs 禁忌的患者，当无液体超负荷风险或者未预防性放置胰管支架时，使用乳酸林格液积极水化（术中３ml/kg/h，术后 20ｍl/kg/h 单次快速输注，然后３ml/kg/h 维持８h）（强推荐，中等质量证据）
3. 舌下硝酸甘油含服
推荐意见：建议当患者对 NASIDs、积极水化有禁忌时，术前给予 5 mg 硝酸甘油舌下含服以预防 PEP。（弱推荐，中等质量证据）
4. 生长抑素与奥曲肽
未对生长抑素及奥曲肽使用做专门推荐。
5. 蛋白酶抑制剂与肾上腺素
推荐意见：不推荐使用蛋白酶抑制剂及乳头局部喷洒肾上腺素以预防 PEP。（强推荐，中等质量证据）
6 . 预防性使用胰管支架
推荐意见 1：选择性地对 PEP 高危患者（导丝或造影剂进入胰管、双导丝插管）行预防性胰管支架置入（强推荐，中等质量证据）
推荐意见 2：推荐选择内侧无凸缘、十二指肠侧有凸缘或猪尾巴的短 5-Fr 胰管支架，应在置入支架后 5-10 天内评估胰管支架滑脱情况，若支架仍在位应当内镜下移除。（弱推荐，低质量证据）
7. NASIDs 联合其他措施
推荐意见：ESGE 不建议在常规使用 NASIDs 直肠给药的基础上联合其他措施用于预防 PEP。（弱推荐，低质量证据）
其他不良事件的预防措施
1. 初次胆道插管
推荐使用导丝辅助技术，并未出现新的足以改变这一推荐的证据。
2. 困难胆道插管
困难插管定义为：（i）＞5 次接触乳头或＞5 min 的尝试插管 或（ii）＞1 次误插入胰管或胰管造影。在这种情况下，ESGE 建议相应地分别采用（i）早期针刀行括约肌预切开（ii）双导丝技术联合预防性胰管支架置入。
3. 胆管支架
推荐意见：不建议在因胆道梗阻行单根塑料支架或非覆膜/部分覆膜 SEMS 置入前常规行内镜下胆管括约肌切开。（弱推荐，中等质量证据）
4. 无造影 ERCP 技术
推荐意见：对于肝门部胆管梗阻的患者，由于注射造影剂后不容易排出，容易引起并发症，因此可在无造影剂情况下进行胆道深插管引流以减少术后胆管炎的发生。（弱推荐，中等质量证据）
5. 胆总管结石取出
推荐意见：：ESGE 建议对拟行胆囊切除术患者可于术中行会师性 ERCP 胆总管结石取出（弱推荐，高质量证据）
6. 预防性抗生素使用
推荐意见：不推荐 ERCP 术前常规预防性使用抗生素。（强推荐，中等质量证据）
7. 凝血功能检测
推荐意见：对于未服用抗凝药且无黄疸的患者，ERCP 术前不需要常规进行凝血功能检测。（弱推荐，低质量证据）
8. ERCP 患者抗凝药及抗血小板药物管理
具体的建议参见 BSG/ESGE 于 2016 年发布的接受内镜操作患者抗凝药与抗血小板药物管理指南。
9. 质子泵抑制剂 PPI 的作用
尚无研究证实 PPI 的使用可减少 ERCP 术中及术后出血风险。
并发症的治疗管理
1. PEP
推荐意见 1：建议对拟于 ERCP 术后当天出院但出现腹痛的患者，于术后 2-6 h 检测血清淀粉酶和（或）脂肪酶。若血清淀粉酶、脂肪酶值分别小于相应正常值上限的 1.5 倍、4 倍，可予以出院而不必担心 PEP 的发生。（弱推荐，低质量证据）
推荐意见 2：不建议对发生 PEP 的患者行补救性胰管支架置入。（弱推荐，低质量证据）
2. 括约肌切开后出血
推荐意见 1：当发生持续性或迟发性括约肌切开后出血时，建议行局部注射肾上腺素（1:1 万），但单独使用止血失败时可联合使用热凝或器械治疗。（弱推荐，低质量证据）
推荐意见 2：当出现标准治疗方法无效的难治性括约肌切开后出血时，建议短期放置胆道全覆膜 SEMS。（弱推荐，低质量证据）
4. ERCP 术后胆管炎
推荐意见：建议使用腹部超声或 CT 评估术后胆管炎，当保守治疗无明显改善时，可考虑再次行 ERCP。再次 ERCP 时应收集胆汁标本进行微生物学检测。（弱推荐，低质量证据）
编辑：刘海洋
投稿及合作：liuhaiyang1@dxy.cn
题图：站酷海洛
参考文献：Dumonceau, JM; Kapral, C; Aabakken, L; et al.ERCP-related adverse events: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline.[J]. Endoscopy. 2020,52(2):127-149
