「这项检查可以不做吗？」
临床工作中，我们常常会听到这样的提问。医生眼中的一些常规检查，可能在患者看来却并非必要。面对一意孤行的患者，在沟通无果的情况下，医生们可能会选择用「签字确认」的方式，来证明自己已经尽到了告知义务。
北京市朝阳区双桥医院就曾遇到过这样一名腹痛患者。在两次拒绝检查后，这名患者不幸离世，而医院被患者家属一纸诉状告上法庭，最终赔偿了 26 万元。
这个判决结果不禁令人困惑：明明是患者拒绝了检查，为什么还要医院赔钱？
「他不做检查，但我要赔钱」
2016 年，康顺（化名）因为腹泻来到北京市朝阳区双桥医院就诊，在检查了血、尿常规之后，医生提出要做进一步检查时，却被康顺拒绝了。
无奈之下，医生只好要求他在告知书上签字确认，并对他进行了简单的对症治疗。但康顺的症状不仅没有好转，反而更加严重，甚至开始恶心、呕吐。
然而，在康顺第二次来到医院就诊时，他又一次拒绝了医生开出的检查。
第三天凌晨，家人发现康顺没有了呼吸心跳，赶紧打 120 把他送到医院，却最终没能抢救过来。
为了明确死因，医院对康顺做了尸检，结果发现他原来就患有动脉粥样硬化，死因正是与此有关。医院认为，康顺在就诊时两次拒绝检查，导致医生无法明确诊断，也无法进行后续治疗，所以康顺的死亡不应该由医院承担责任。
然而，家属对此并不买账：「第一次来的时候还好好的，肯定是医院给看错了，输了很多液，加重了他的病情。后来他情况更严重了，医院也没重视，还让他出院，能没有责任吗？」
双方各执一词，案件似乎也走进了死胡同。正在胶着之时，法院在医院提供的证据中发现了漏洞：在康顺第二次就诊时，双桥医院不仅没有记录患者病情变化，也没有让康顺签字确认拒绝检查。
这一关键信息最终决定了案件的走向，双桥医院被判承担 20% 的责任，向家属赔偿 26 万元。
「我签了，但我不认」
患者拒绝检查，医院却要承担责任？这样的案件并非个例。
2014 年，李勇（化名）因为右脚不舒服到大庆市第五医院就诊，被诊断为趾骨骨髓炎。
切除了病变脚趾后，保险起见，医生建议对切下来的组织进行病理检查，但李勇却表示明确拒绝。尽管医生反复强调病理检查的重要性，他还是签字确认拒绝检查。
然而，在李勇出院后，他的伤口却迟迟没有愈合。他转去另外一家医院就诊，却被诊断为右足第四趾腺癌，需要再进行一次手术。
骨髓炎怎么就变成了癌症？「一定是上一家医院的治疗有问题。」李勇随后将大庆市第五医院告上了法庭。
但医院认为他们没有过错：「患者签字拒绝了病理检查，我们也没有办法强制给他做检查，所以没办法明确病情。」
同时，医院还向法庭提交了详细证据，包括沟通记录和患者签字的告知书，以此证明他们确实已经向患者清楚地交代了不做检查可能引起的后果。
然而，对于同一份告知书，李勇却有不一样的看法。他认为，自己虽然确实签了字，但告知书上究竟写了什么，他在签字时并没有清楚、详细地阅读。「我以为这只是手术前应该要走的流程。」
最终，法院认定医院应该承担一定的责任，赔偿李某共 13 万元。
尴尬的告知义务
在上述两个案件中我们发现，当患者的健康受到损害时，医院首先必须面对的第一个质疑是：在就诊过程中，是否给患者提供了恰当的治疗。
而法院在审理案件时，也会首先判断患者的损害是否和诊疗过程存在因果关系。但是，如果患者拒绝了检查，医院该如何自证呢？
在实际案件中，这并不仅仅一个「谁提出谁举证」的问题。如果医院认为，自己无法对患者进行恰当诊疗，是因为患者拒绝了检查，那么医院就需要拿出证据，证明自己已经充分履行了告知义务，也就是已经详细地向患者和家属交代了病情、诊疗过程及可能的后果。
之所以设定这样的告知义务，是由于大部分患者缺乏专业的医学知识，很难评估医疗风险，不能做出合理恰当的选择。
在这种情况下，医疗机构有义务向患者解释诊疗过程，充分告知可能存在的风险，让患者在完全知情的情况下作出选择。
在这种告知义务的约束下，如果我们在临床诊疗中遇到患者拒绝接受检查的情况，往往会采用签字确认的方式来规避可能存在的法律风险。这样，一旦发生纠纷，这份签字确认的告知书就能成为关键证据，证明医院确实履行了告知义务。
来自路漫 · 江苏通达瑞律师事务所的刘中直律师告诉丁香园，告知义务引起的纠纷往往是发生在事后，患者已经受到损害，法院判断医院是否履行告知义务，都是事后对当时情形的倒推，本身难以还原实际告知情况。
在这种情况下，告知义务往往会成为界定医疗责任的「兜底条款」。
怎样做到「明确同意」？
是不是有了「签字确认」，医院就可以高枕无忧了？
在第二个案例中，虽然医院提供了「签字确认」的书面证据，但患者却说自己只是走个流程，法院因此认为医院没有充分履行告知义务。
关于告知义务，2020 年 5 月 28 日通过的《中华人民共和国民法典》对此有了新的说明，针对医务人员的告知方式，将原《侵权责任法》中「书面同意」修改为「明确同意」，表现出对医学告知的更高要求。
那么，在这样的背景下，医院应该如何履行告知义务？患者拒绝检查，医院又该如何避免引起纠纷？
刘中直律师介绍，《民法典》中对告知方式的变化，主要有两个方面，一是「取消了强制书面知情同意，医务人员可以采取更多样化的形式」，例如通过录音录像来记录沟通过程，作为履行告知义务的证据；
二是「不仅要求签字同意，还潜在要求对治疗内容的了解」，这其实就要求医院要对整个诊疗过程向患者做更全面细致的介绍，让患者更充分了解病情和后果，确保他们能理解并接受。
那在实际的诊疗操作过程中，该怎样更好地履行告知义务呢？刘中直律师也给出了一些建议。
例如在第一个案例中，患者病情不稳定或发生了变化，就应该及时告知患者，并且告知书应根据变化反复签字，同时病历书写尽可能详细，尤其是危重症或病情出现变化的患者，应当详细记录病情及沟通情况。
另外，针对不同的患者和病情，也应该将告知书详细化，尽可能全面地写清楚病情及诊疗的措施、过程和风险，「减少模板化的『格式条款』，因人因病情而异，避免告知书流于形式」，让患者及家属更好地理解和接受。
刘律师还提到，在与患者沟通时，还要充分考虑患者的年龄、性别、文化程度和生活习惯的不同，「用通俗易懂的语言提供相关医疗信息，使患者真正知情并能够理解。」
医院虽然是治病救人的地方，但由于医患关系的复杂性，医生往往需要在诊疗过程中保持着规避法律风险的谨慎。
更充分地对患者和家属交代病情、诊疗过程和可能的后果，不仅是对患者更加负责，也是对自己的保护。
致谢：本文经 路漫 · 江苏通达瑞律师事务所 刘中直 专业审核
首发：丁香园
参考文献：
1.《中华人民共和国侵权责任法》
2.《中华人民共和国民法典》
3.http://wenshu.court.gov.cn/website/wenshu/181107ANFZ0BXSK4/index.html?docId = 9074c9a4c1c04c048303a9150010f166
4.http://wenshu.court.gov.cn/website/wenshu/181107ANFZ0BXSK4/index.html?docId = f46ef523943a4a8e8319aaf50024c15b
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