【案例分析】用药 4d 后才出现过敏反应，可能吗？
患者，男，73 岁，咳嗽、咳痰、发热，既往十余年 COPD 病史。入院诊断慢阻肺急性加重，给予雾化、祛痰、抗感染等对症处理。
老年人免疫力低下，给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，使用 4d 后患者上半身出现红疹，诉瘙痒，结合患者病情以及用药情况，考虑哌拉西林他唑巴坦导致的药疹。
分析：红疹是哌拉常见的 ADR 之一；排除自身疾病的影响。因此停用哌拉西林他唑巴坦，服用抗过敏药，患者身上疹子逐渐消散好转。综上，此病例为哌拉西林他唑巴坦导致的药物超敏反应。
世界变态反应组织（World Allergy Organization, WAO）根据症状出现的时间将免疫性药物反应分为速发型反应（即在暴露 1 h 内发作）和迟发型反应（在暴露 1 h 以后发作）。
临床工作中最常见的就是「速发型超敏反应」，1～6 h 出现症状的过敏反应也会遇到，但用药几天后发生的过敏反应较少见，这种过敏反应虽罕见却可能致命。如何预防和处理超敏反应呢？
什么是药物变态反应/超敏反应？
要解决一个问题，首先要了解它。超敏反应是机体反应性发生改变的一种状态，属于药物的不良反应，指的是对某种特异抗原（变应原）过敏的人，当其接触到该种抗原时可发生典型症状的一种疾病；不论是吸入、摄入或其他方式接触抗原均可发生，通常情况下抗体在血液和组织中与特异抗原发生作用并将其破坏而不至再致病。
不过对一个具有变应体质的人，一旦变应原与组织结合的抗体（反应素）发生作用也会导致副作用，如细胞损伤组胺和血清素释放发炎以及某种变态反应的全部症状。
超敏反应通常分为几种类型？
通常分为 4 种
Ⅰ 型超敏反应：通常称为速发型超敏反应或过敏反应，具有明显的个体差异和遗传倾向特点，反应迅速强烈消退亦快，一般可不遗留组织损伤。
Ⅱ 型超敏反应：又称为细胞毒型或细胞溶解型超敏反应。这是抗体与细胞表面抗原或固定在细胞表面的抗原或半原特异性结合。在有补体巨嗜细胞或 K 细胞参与下引起的细胞损伤反应。
Ⅲ 型超敏反应：由免疫复合物引起的超敏反应又称为免疫复合物型超敏反应。其反应机制是在可溶性免疫复合物沉积于全身或局部毛细血管内或血管基底膜后通过激活补体和血小板使中性粒细胞聚集活化而引起的血管及其周围的炎症反应，因此又称为血管炎型。
Ⅳ 型超敏反应：由致敏淋巴细胞与相应抗原作用后引起的以单核巨嗜细胞和淋巴细胞浸润及细胞变性坏死为特征的局部超敏反应性炎症由于反认发生迟缓一般需经 12-48 h（48-72 h）出现反应，又称为迟发型超敏反应。本型超敏反应由细胞介导无抗体和补体参与，所以又称为细胞介导型。
如何避免超敏反应？
临床上诊断药物过敏的方法有药物皮肤试验、体外诊断、药物激发试验等，其中体外诊断、药物激发试验因特异性、敏感性不够或可能存在潜在的风险而在临床上较少应用。
药物皮肤试验是临床上诊断药物过敏最广泛应用的方法，包括皮肤点刺试验 ( skin prick test，SPT) 、皮内试验 ( intradermal test，IDT)、斑贴试验及划痕试验。
对于 β-内酰胺抗生素、围手术期药物、肝素、铂盐、对比剂引起的速发超敏反应，皮肤试验的敏感性为中等至较高，而许多其他药物的敏感性则比较低。
皮试适用于所有药物吗？
如果药物的文献仅限于少数病例、病例报告、个人经验或缺如，则不提出皮肤试验的具体建议。
还有一些药物，皮肤试验的价值并未得到充分证明，如抗高血压药物、除抗 TNF 制剂和奥马珠单抗外的生物制剂、激素、糖皮质激素和胰岛素、非内酰胺抗生素、非铂类化疗药物、除吡唑啉酮之外的 NSAID、阿片类、血清免疫球蛋白和疫苗等。
对于大多数药物，特别是对于 β-内酰胺抗生素，皮肤试验 ( SPT、IDT、斑贴试验) 对于诊断以严重过敏反应或荨麻疹为表现的速发型超敏反应的敏感性显著高于以皮疹为表现的非速发型超敏反应。
皮试结果一定是准确的吗？
皮肤试验具有在局部重现体内 IgE 介导的或 T 细胞介导的药物过敏反应的优势。结合临床病史，使用非刺激性药物浓度的皮肤试验可以确认或排除药物过敏的诊断。
皮肤试验对大多数药物的敏感性较低。因此皮肤试验阴性时，药物过敏不能被排除，可能还要考虑进行药物激发试验进行确认。在药物皮肤试验中，最好是皮肤试验浓度能达到更高的特异度，但这可能会以牺牲敏感度为代价。
皮试需要注意哪些？
皮试液以现配现用为佳，如需保存宜 4 ℃ 冷藏，但时间不应超过 24 h。以青霉素举例：
皮试本身亦可能导致速发型过敏反应，应有抢救设备与药品准备。一旦发生过敏反应，应及时就地救治。
在使用中的药物可能影响皮试结果，不同的皮试要具体分析。以青霉素举例：应用抗组胺药物可能影响皮试结果，皮试前应停用全身应用一代抗组胺药（苯海拉明）至少 72 h，二代抗组胺药（西替利嗪、氯雷他定）至少 1 周；停用鼻腔喷雾剂至少 72 h。
β 受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等药物可能影响对速发型过敏反应救治，皮试前应停用至少 24 h，尤其在存在发生严重过敏反应可能时。
Tips：临床常见的致敏药
抗癫痫药物：卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、拉莫三嗪；
抗生素：β-内酰胺类、磺胺类、抗结核病药、四环素、氨苯砜、米诺环素；
抗病毒类药物：阿巴卡韦、奈韦拉平；
非甾体类抗炎药：布洛芬、双氯芬酸钠；
别嘌醇和柳氮磺吡啶等。
参考文献：[1] SkowTon F，Bensaid B，Balme B，eI aI．DⅢg reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS)：clinicopa．thological study of 45 cases[J]．J Eur Acad Deatol Venereol，2015．29(11)2199．2205．doi：10．1l 11，idv．13212．[2] Sasidharanpillai S，s￡Ibitha S，Riyaz N，et a1．DnIg reacIjon with eosinophilia and systemic symptoms in children：a prospeclive study[J]．Pediatr Deatol，2016，33(2)：e162．e165．doi 10．111l/pde．12803．[3] Brockow K，Garvey LH，Aberer W，et al． Skin test con-centrations for systemically administered drugs-an ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group position pape［J］． Allergy，2013， 68: 702-712．[4] 汪复，张婴元．实用抗感染治疗学 [M]．第 2 版．北京：人民卫 生出版社，2012：111—195．[5] 国家药典委员会．中华人民共和国药典临床用药须知——化学药和生物制品卷 [M]．2010 版．北京：中国医药科技出版社，2011：624．[6] emoly P，Adkinson NF，Bmckow K，et a1． International Consensus on drug allergy[J]．Allergy，2014，69(4)：420437． DOI：10．1111/a11．12350．[7] 赵永星，乔海灵．青霉素类过敏反应机制研究的新进展 [J]．中国医院药学杂志，2003，23(5)：299-301．DOI：10．3321/jissn：1001-5213．2003．05．025．[8] Husain Z，Reddy BY，Schwartz RA．DRESS syndrome：Part I．Clinical perspectives[J]．JAm Acad De 册 atol，2013，68(5)：693．el-e14．doi：lO．10l 6/i．iaad．2013．01．033．
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