某天微信发来一张尿培养报告（下图），问建议用什么抗生素，此病人是老年男性，脑梗塞后长期卧床，保留导管。
问：怎么采集尿液标本的？
答：我去问一下护士。
几分钟后答：是从集尿袋中留取的标本。
垃圾进去，垃圾出来
临床有名经典名言：进去垃圾，出来垃圾 (Garbage in, garbage out)，就是说送检低质量或不合格的标本可导致错误的结果，这种检验结果非但不能指导意义，而且可导致误诊误治。
导尿袋内长期尿液集聚，达不到无菌要求，有大量细菌定植滋长，从导尿袋引流出来的标本极可能是污染标本，很难发现致病菌。送检标本不合格，无法正确识别致病菌，则可能误导临床，导致不合理甚至不必要的抗菌治疗。
所以这个从集尿袋采集的尿液标本是不合格标本，无法确定致病菌，更无法决策下一步的抗菌方案。
如何正确采集尿液标本？
那么对于保留导尿患者如何正确采集合格的尿液标本呢？
《2009 年 IDSA 导管相关尿路感染临床管理指南》[i] 推荐了正确的尿液标本采样方法：
短期置管者（<2 周）推荐从尿管接口处用无菌技术采样，如果没有接口可用注射器穿刺尿管采样；
长期置管者（≥ 2 周）则建议更换尿管后从新尿管处采样；
有症状患者应在启动抗菌治疗前采样；
不应从集尿袋中采集标本。
导管相关尿路感染的临床表现
导管相关尿路感染（catheter-associate urinary tract infection，CA-UTI）的临床诊断是个挑战，因为脓尿与菌尿几乎无处不在，仅根据脓尿与菌尿而诊断 CA-UTI 并不可靠，尿培养阳性而无脓尿则很可能是污染标本或是无症状菌尿。
CA-UTI 的症状和体征包括发热、寒战、意识改变、不适、无诱因昏睡、腰痛、肋脊角叩痛、急性血尿、盆腔不适，已拔除导尿管的患者可有排尿困难、尿频、耻骨上方疼痛或压痛。对于危重症患者或神志不清患者，发热或其它全身症状可能是尿路感染的唯一临床表现 [ii]。
保留导尿患者通常缺乏典型的尿路感染症状，出现以下症状则可能提示 CA-UTI：
新出现的发热、寒战而无其它原因可解释；
新出现的谵妄、乏力、疲乏而无其它原因可解释；
肋椎角压痛、腰痛与盆腔不适。
CA-UTI 的诊断
CA-UTI 的诊断标准为留置导尿管、耻骨上方导尿管或间歇导尿管的患者出现 UTI 相应的症状、体征，且无其他原因可以解释，同时经导尿管留取标本或拔除导尿管、耻骨上导尿管或安全套导尿管后 48 h 内留取的清洁中段尿标本，细菌培养菌落计数 ≥ 103 CFU/mIi。
无症状菌尿（CA-ASB）的定义：留置导尿管、耻骨上方导尿管或间歇导尿管的患者，单次经导尿管留取标本，细菌培养菌落计数 ≥ 105 CFU/mL，且无 UTI 相应的症状i。
区分 CA-ASB 与 CA-UTI 非常重要，因为无症状性 CA-ASB 极少引起严重的不良结局（如肾盂肾炎、肾周脓肿、菌血症等），所以一般无需治疗 iii，然而无症状菌尿住院患者接受不必要的抗菌治疗这种情况却很常见 iv,v,vi。
其它注意事项
留置导尿管必须有明确指征，导尿管应尽早拔除，以降低 CA-ASB 与 CA-UTI 的风险 i；
拟诊或确诊 CA-ASB 与 CA-UTI 后应尽可能拔管或换管 i；
不推荐常规筛查 CA-ASB（A-III）i；
脓尿伴 CA-ASB 不是抗菌治疗的指征（A-II）i；（脓尿定义为尿常规白细胞异常升高）
有症状而无脓尿可能是其它诊断而非 CA-UTI（A-III）i；
仅根据尿液有无异味或浑浊不能用于鉴别 CA-UTI 和 CA-ASB，也不能作为尿培养和抗菌治疗的指征 (A-III）i；
不推荐常规膀胱冲洗 i,vii。
总结
1. 切忌从集尿袋中采集尿培养标本，送检合格标本正确诊断的第一步，否则进去垃圾出来垃圾；
2. CA-UTI 诊断的关键是早期识别临床表现、送检合格的培养标本，结合临床表现与尿常规综合评估；
3. 减少 CA-ASB 与 CA-UTI 最有效的方法是避免不必要的保留导尿。
参考文献
[i] Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, Saint S, Schaeffer AJ, Tambayh PA, Tenke P, Nicolle LE; Infectious Diseases Society of America. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010 Mar 1;50(5):625-63. doi: 10.1086/650482. PMID: 20175247.
[ii] Chenoweth CE, Gould CV, Saint S. Diagnosis, management, and prevention of catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am. 2014 Mar;28(1):105-19. doi: 10.1016/j.idc.2013.09.002. Epub 2013 Dec 8. PMID: 24484578.
[iii] Tambyah PA, Maki DG. Catheter-associated urinary tract infection is rarely symptomatic: a prospective study of 1,497 catheterized patients. Arch Intern Med. 2000 Mar 13;160(5):678-82. doi: 10.1001/archinte.160.5.678. PMID: 10724054.
[iv] Cope M, Cevallos ME, Cadle RM, Darouiche RO, Musher DM, Trautner BW. Inappropriate treatment of catheter-associated asymptomatic bacteriuria in a tertiary care hospital. Clin Infect Dis. 2009 May 1;48(9):1182-8. doi: 10.1086/597403. PMID: 19292664.
[v] Gandhi T, Flanders SA, Markovitz E, Saint S, Kaul DR. Importance of urinary tract infection to antibiotic use among hospitalized patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Feb;30(2):193-5. doi: 10.1086/593951. PMID: 19125678.
[vi] Trautner BW, Kelly PA, Petersen N, Hysong S, Kell H, Liao KS, Patterson JE, Naik AD. A hospital-site controlled intervention using audit and feedback to implement guidelines concerning inappropriate treatment of catheter-associated asymptomatic bacteriuria. Implement Sci. 2011 Apr 22;6:41. doi: 10.1186/1748-5908-6-41. PMID: 21513539; PMCID: PMC3107805.
[vii] Kranz J, Schmidt S, Wagenlehner F, Schneidewind L. Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Adult Patients. Dtsch Arztebl Int. 2020 Feb 7;117(6):83-88. doi: 10.3238/arztebl.2020.0083. PMID: 32102727; PMCID: PMC7075456.
