在 2006 年《痔临床诊治指南》提到的特殊人群有：急性嵌顿痔，血栓性外痔，妊娠、产后早期的痔，痔并发贫血，痔合并免疫缺陷，高龄、高血压病、糖尿病患者的痔；在《中国痔病诊疗指南 2020》版更新特殊人群包括：血栓性外痔，痔合并免疫缺陷，妊娠期、产后早期痔患者，痔合并凝血功能障碍，痔合并炎性肠病。2020 年指南取消了急性嵌顿痔和高龄、高血压病、糖尿病患者的痔两大类型，更新了痔合并凝血功能障碍，痔合并炎性肠病两大类型[1、2]。
5 类特殊人群
痔病的 5 种特殊人群受到广泛关注，主要考虑的因素很多，例如：
01、妊娠期或产后早期的妇女
激素水平改变、静脉扩张和腹内压升高共同促进妊娠期痔病的发生，特别是在 25-30% 的孕妇的妊娠中期和产后，这种症状的发生很常见，并且治疗方法受到损坏胎儿的风险的限制。在大多数情况下，妊娠期痔病倾向于生产后解决 [3]。
02、痔合并免疫缺陷
HIV 感染不是手术治疗的禁忌症，但应谨慎行事，因为并发症风险增加。痔在获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）患者中，任何干预措施都会增加免疫缺陷患者肛门直肠败血症和组织愈合不良的风险，目前没有证据可以证明哪种治疗方式最佳 [1]。
03、痔合并炎性肠病
痔并非是炎性肠病（IBD）患者的特异性临床表现，IBD 患者的症状性痔，可能独立于肠道炎症相关的病理基础，主要是由于慢性腹泻导致。尽管缺乏确切的流行病学数据，但是据报道 IBD 患者痔发病率在 3.3%～20.7%，显著低于正常成年人群 [1]。
04、凝血功能障碍
凝血功能障碍患者往往需要接受抗凝治疗，这可能导致临床意义上内痔患者出血发生率的增加，但停止抗凝治疗会增加患者的血栓栓塞风险甚至危及生命 [1]。这一类特殊人群的管理也需要特别关注。
05、血栓性外痔
血栓性外痔是痔的急症，常引起急性和严重的疼痛，但症状的严重程度取决于血栓的大小 [1]。治疗时要考虑的重要因素是保守治疗后复发的风险 [4]。在发病后的 72 小时内患者出现急性疼痛，应尽早痔切除术；若发病超过 72 小时，宜采取保守治疗 [1]。目前尚无前瞻性研究对血栓性外痔保守治疗和手术治疗的效果进行比较，但一些回顾性研究建议在急性期进行手术干预 [4]。
特殊人群的管理
针对不同的痔病特殊人群，指南推荐的管理方式也有所不同。《中国痔病诊疗指南2020》指出：
01、妊娠期或产后早期的妇女
①对于患有痔的妊娠期或产后早期的妇女，应优先进行保守治疗，如调整饮食（5B）、短期使用 MPFF（3B）或镇痛软膏和栓剂（5B）；②对于患有痔的妊娠期或产后早期的妇女，当保守治疗无效时，可考虑行痔切除术（3B）[1]。
痔合并免疫缺陷的患者
①对于合并免疫缺陷的痔患者，建议首选保守治疗（3B）；②保守治疗无效时，建议器械治疗（2B），也可以考虑手术治疗（2B）[1]。
03、痔合并炎性肠病
①痔合并 IBD 患者应首选保守治疗（5B）；②对于已经确诊 IBD 患者的症状性痔，在进行外科干预之前必须详细告知患者相关并发症和风险（2A）；③缓解期的 IBD 患者，当合并保守治疗不能缓解痔症状时，可以选择性行痔切除手术、痔套扎术或经肛痔动脉结扎术，不建议采用痔固定术（4B）；④CD 患者的肛周皮赘应当采用保守治疗，并积极治疗原发疾病（4B）[1]。
04、痔合并凝血障碍患者
①保守治疗应作为痔合并凝血障碍患者的主要治疗方式（5B）；②对于保守治疗不成功的痔合并凝血障碍患者，可考虑采用注射疗法或 THD 或痔切除术，并参考相关指南制定抗凝药物的停药措施（3B）；③不建议采用 RBL 治疗合并凝血功能障碍的痔患者（3B）[1]。
05、血栓性外痔
①对于血栓性外痔患者，基本的治疗方法是保守治疗（1A）；②如果患者出现痔的急症，如有大血栓、剧烈疼痛或出血过多，则建议尽早（72 小时内）采取手术切除（1B）[1]。
参考文献
1. 中国痔病诊疗指南 (2020). 结直肠肛门外科. 2020;26(5):519-533.
2. 中国痔病诊疗指南 (2020). 中华胃肠外科杂志. 2006;9(5):461-463.
3. Altomare DF, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013 Sep;10(9):513-21.
4. Buntzen S, et al. Dan Med J. 2013 Dec;60(12):B4754.
内容审核：赵夕玥
题图来源：站酷海洛
