开医嘱不是一件简单的事儿，不仅需要依靠丰富的临床经验，同时还考验医生和护士的评判性思维和病情分析能力。
但如果一不小心开了错误的医嘱，并且执行了，很有可能造成不可挽回的后果……
案例 1：食物中毒后，能马上止吐吗？
未执行医嘱：食物急性中毒患者，医嘱予灭吐灵 10 mg 肌注。
事情发生在 1995 年的一个乡镇卫生院，一个患者按着肚子走进注射室。
患者说刚吃了快餐，恶心得直想吐，而且认为吃进去的东西肯定不干净。医嘱予灭吐灵 10 mg 肌注。
卫生院的护士对医生说：「这针还是晚点打吧，最好等你把吃进去东西全吐干净了，要是还觉得恶心再打！」
刚说完，主任走进来说：「对！先别打针，这是催吐剂，能刺激着吐自己吐，先吐干净了再给你输点液体。」随即吩咐护士，带患者到急诊室催吐。
【医嘱婉拒理由】
此类吃了快餐后的食物中毒，一般都是吃了被细菌（如沙门氏菌、葡萄球菌、大肠干菌、肉毒杆菌等）和它毒素污染的食物。
最常见的症状时恶心、呕吐、腹痛、腹泻，食物中毒早期，多数食物还在胃里还没排空。
处理原则是及早用温开水或其他催吐剂催吐，甚至洗胃，尽可能阻止有毒食物进入肠道，防止细菌与毒素吸收。
如果这个时候打灭吐灵，就会切断有毒食物通过呕吐排出的机会，从而使有毒食物进入肠道，加重病情。
案例 2：青霉素皮试阳性，医嘱却让继续打？
未执行医嘱：氨苄青霉素原液皮试阳性，医嘱改成免试，继续打！
患儿是院长的侄女，6 岁，小儿肺炎，医嘱予氨苄青霉素 0.5 g 肌肉注射（代注）。
由于代注处方上医嘱写了皮试，尽管患儿家属说昨天刚打过氨苄青霉素，护士还是替她做了原液皮试。
二十分钟后，看皮试局部皮丘明显隆起，有红晕硬块，直径大于 1 cm ，我对患儿家属说，皮试结果阳性，不能打。
但医生居然说：「护士花头太透了，昨天刚打过，怎么可能阳性？」我帮你改一下，叫她们给你女儿打！
医生坚持把皮试改为「免试」，药房开了注射卡，护士拿到注射卡时说这针不能打的，患儿家属坚持要打。
同科室的护士怕吵起来被院长批评，接过注射卡打了，打好后，嘱咐患儿家属旁边坐 20 分钟。
谁知道，打完还不到 5 分钟患儿突然说身体很痒，连忙跑过去一看，身体出现了很多皮了。
患儿呼吸困难，脸色苍白，呼吸困难，人软绵绵地倒向她父亲的怀里……
幸亏抢救及时，患儿逃过一劫。
【医嘱婉拒理由】
临床上氨苄青霉素迟缓反应偶有发生，此例注射虽然根据护理有关规定第二天是不用做皮试的，然而也因为偶合重做皮试，结果阳性。
因此，在皮试阳性的情况下，原则上是绝对不能注射氨苄青霉素的。
青霉素皮试阴性而注射后发生迟缓反应的案例，并不少见，所以我们在临床使用容易引起过敏药物时要特别注意各项规范。
案例 3：对肠梗阻患者灌肠？
未执行医嘱：肠梗阻可疑，医嘱予小量不保留灌肠。
1996 年一个下午，一个 69 岁的男性患者被扶进急诊室，医生未仔细评估，很快就开了医嘱：小量不保留灌肠。
护士准备好物品，发现患者脸色潮红，口唇干燥，痛苦病容，无精打采，体温 38.7 度，脉搏 84 次/分，血压 96/60 mmhg，呼吸 23 次/分，呼吸比较深。护士问他：「哪里不舒服？」
患者有气无力地回答：「肚子胀死了，大便拉不出来。」
护士又问他：「屁多久没放了？」
他摇着头咪着眼睛回答：「记不得了。」
护士随即检查了他的腹部，明显膨隆，明显鼓音，对患者的儿子说「你爸爸不能灌肠，我个人觉得有肠梗阻可能。」
护士马上报告医生修改医嘱，由于医院当时条件有限，建议患者转诊上级医院进一步检测。
过了一段时间，患者儿子儿子来到医院，说最近是他父亲 70 岁生日，特意送些寿包子、水果来。
据患者儿子称，患者后来诊断是急性化脓性胰腺炎，中毒性肠梗阻，幸亏即使发现转诊，后来做了手术，虽然现在有糖尿病后遗症，命总算保住了。
好危险，倘若当时护士遵照错误的医嘱，做了小量不保留灌肠，后果不知道会怎么样？
【医嘱婉拒理由】
本例患者医嘱执行前，对他进行全面的评估，根据患者进急诊室的状态（扶进急诊室）、主诉、生命体征、面色、精神、脱水程度、腹部体症结合自己掌握的肠梗阻知识，可以初步认为有肠梗阻可能，原则上不明原因的肠梗阻禁忌灌肠。
肠梗阻患者，肠腔充血、水肿、变薄，肠管过度膨胀，肠腔压力增加，灌肠可以导致肠腔压力进一步增加，有穿孔的风险，导致腹膜炎。
本例患者平素经常便秘，使用通便药物、开塞露等治疗，这次使用后无效来就诊自己要求灌肠。
案例 4：腹痛未查明原因，能马上止痛吗？
未执行医嘱：原因不明的腹痛，医嘱予强痛定 10 mg 肌注。
一到 8 月，镇卫生院的门诊夜班病人总是特别多，有一天，一个男孩扶进来一位女孩，一直喊肚子痛。
女孩说：「每月来月经就肚子痛，这次晚来了一星期，痛得特别厉害。」针对这位患者，医嘱予强痛定 10 mg 肌注。
护士突然觉得这针打下去不安心，就试着问了一句：「你会不会怀孕了？」
女孩和男孩对视了一会儿，男孩的脸明显的红得厉害。
护士马上联系值班医生，报告了情况，医生同意联系妇产科值班医生来会诊。
妇产科医生过来之后，做了腹部检查后，说要做一个阴道后穹隆穿刺，结果抽到了不凝血液，证明护士的猜测是对的，并且可能是宫外孕。
女孩随即做了手术。
【医嘱婉拒理由】
本例患者为未婚女孩，值班医生为低年资男医生，女孩每月有痛经，最严重一次在妇产科用过一次强痛定，效果特别好。
值班医生也因为病人多、患者自己要求、未婚男医生没进一步问月经史等原因下了医嘱。
笔者觉得打强痛定应该有特别针对的明确指征，也出于职业习惯多问了一句，多了一个让值班的妇产科医生会诊建议，无意中帮助了病人。
案例 5：社区医护人员，能否直接去给监狱犯人输液？
未执行医嘱：刑警副队长的「医嘱」没有执行。
2003 年 10 月，上午 9 点左右，一个刑警副队长来到了一家社区卫生服务中心，一脸焦急地问：「能不能到临时监狱，给一位 5 天没吃东西的犯人输液？我们的临时审讯室离你们单位很近。」
值班医生由于经验不足，听闻后，马上答应了，眼看就要安排出诊。
但护士却严肃地说：「不可以！」
刑警副队长央求道：「他是个重犯，我们怕出事，不能来医院，你们辛苦出诊一下好吗？」
护士说：「给犯人输液，辛苦是小事，但医疗风险太大。犯人 5 天没吃了，人的整体情况不清楚，你们怕出事，我们也怕病人出事。」
「你真是个人渣！」那位刑警副队长指着护士的鼻子狠狠地说完，扬长而去。
医生和护士都傻傻待在原地，说不出话来！
等到 11 点下班，值班医生和护士没顾上吃饭，就直奔刑警大队去投诉，找到他们队长。
那个队长却和气地说，那事他已经知道了，也已经向社区医院院长道歉了，顺便也在这里对护士表示了歉意。副队也是因为那犯人拒不招供同伙，还想方设法自杀，所以副队也是非常急躁。
那么，对于监狱犯人，为什么不能随便出诊呢？
【「医嘱」婉拒理由】
本例特殊患者，身陷临时狱中，5 天没有进食，并且一定会因为审讯而疲惫不堪。
因为案情寝食难安，身心极度衰弱，5 天没进食的患者机体的电解质酸碱平衡失调、身体重要脏器功能减退。这样的情况，但凭借社区医院的诊疗能力，没有把握。
再说，当时的临时监狱，一定没有医疗抢救设备，一旦发生输液事件，一点应急的能力也没有。
之前也有一起医疗纠纷案例：一位 9 天未进食的 90 岁老太太，家属出于人道来医院临终关怀维持生命，输液没半小时，患者就心肺衰竭。家属闹了起来，后经各级领导调解，最后街道补助 3 万。
可见，不管是开医嘱、执行医嘱，还是面对他人的请求，多一眼观察，多一次思考，也许就能改变患者的预后。
