2021 年 7 月 9 日，2021 北京大学胃肠间质瘤（GIST）高峰论坛在首都北京隆重召开。
值得关注的是，本次高峰论坛发布了 2021 版的中国版 GIST 诊疗指南。来自北京大学肿瘤医院的指南专家组成员李健教授也为大家进行了细致的更新要点解读。这里我们撷取晚期 GIST 精准治疗部分，看看新版指南有哪些不一样。
精准治疗，检测先行
随着分子医学的发展，对于 GIST 的认识和治疗取得了很大的成就，GIST 可以说是靶向治疗实体肿瘤的典范。这次也不例外，虽然 NTRK3 重排在 GIST 中发生率很低，但阳性患者潜在治疗获益巨大。新版指南是在免疫组化检测中，增加「NTRK3 重排 GIST 分类及 I 级推荐内容」及相关注释，以便更好实行精准治疗。I 级推荐内容中，新增了 pan-TRK 检测以更好筛选相关突变（图 1）。[1]
图 1：2021CSCO GIST 免疫组化检测
另外，随着证据丰富，对于检测明确的患者的治疗，也会出现变化。这一版的指南辅助治疗部分对 SDHB 缺陷型 GIST 与 NF-1 GIST 增加注释：病理诊断明确的 SDHB 缺陷型 GIST、NF-1 型 GIST，可能无法从伊马替尼辅助治疗中获益。[1] 其他靶向药物在特定基因类型 GIST 患者中的应用或许会应迎来新的机遇。
站稳脚步，继往开来
既往，在舒尼替尼与瑞戈非尼耐药后，患者将面临无药可医的困境。全球首个酪氨酸激酶开关控制抑制剂——瑞派替尼，作为针对 KIT 与 PDGFRA 基因的「广谱」抑制剂出现，打破了这种局面，并且改变了随治疗线数增加无进展生存期（PFS）越来越短的困局（图 2） [2-4]。
图 2：晚期 GIST 耐药后靶向治疗中位无进展生存期（PFS）
* 非头对头研究，舒尼替尼 PFS 从周换算为月
此外，今年 3 月份，瑞派替尼（擎乐®）获得国家药品监督管理局（NMPA）批准上市，使药物可及性进一步提升。确立了瑞派替尼 GIST 四线治疗的地位——I 级推荐（1A 类证据），并为后续治疗争取了更多机会。所以，新版指南将 GIST「三线治疗失败后的治疗」这一略显沮丧的说法改为「四线治疗」，并在 III 级推荐中删除了伊马替尼，这与国外权威 NCCN 说法达成了一致（图 3、图4） [1,5]。这些都表明晚期 GIST 耐药后治疗迎来了新曙光，瑞派替尼正式拿下了「四线」阵地，站稳脚步后医生和患者就可以以此为据点，继往开来，重拾治疗信心！
图 3：NCCN 不可切 GIST 系统治疗药物推荐
图 4：2021CSCO 转移性 GIST 四线治疗
治疗前移，值得期待
另一个值得注意的地方就是，此次指南更新还将瑞派替尼加入到晚期 GIST 二线治疗推荐（III 级推荐）中（图 5） [1]。
图 5：2021CSCO 转移性 GIST 二线治疗
这是基于一项瑞派替尼治疗 GIST 的 I 期研究，二线治疗亚组显示瑞派替尼具有良好的客观缓解率（ORR 19.4%）与无进展生存时间（中位 PFS 10.7 个月），同时耐受性良好 [6]。为了进一步评估瑞派替尼相比舒尼替尼二线治 GIST 的疗效和安全性，瑞派替尼另一项国际多中心关键 III 期研究 INTRIGUE 已于 2019 年 2 月启动，预计纳入 426 名伊马替尼治疗耐药 GIST 患者，按 1：1 比例随机分配进瑞派替尼组和舒尼替尼组进行治疗 [7]。研究结果预计在今年年底公布，瑞派替尼能否保持「高效、低毒」的治疗效果值得期待！
总结与展望
精准治疗一直是 GIST 研究的重点！瑞派替尼作为针对 KIT 与 PDGFRA 基因的「广谱」抑制剂继往开来，打破了耐药困境，为晚期 GIST 患者带来了更优的治疗选择，并有望为存在多种外显子突变的晚期 GIST 患者提供新选择，势将谱写胃肠间质瘤治疗新华章！
参考文献：
1. CSCO 胃肠间质瘤诊疗指南 2020.
2.Demetri GD, et al. Lancet 2006; 368:1329–38.
3.Demetri GD, et al. Lancet. 2013 Jan 26;381(9863):295-302.
4.Blay JY et.al Lancet Oncol . 2020 Jul;21(7)923-934.
5.NCCN Gastrointestinal Stromal Tumors (GISTs)（Version 1.2021）
6.Janku F, et al. J Clin Oncol. 2020 Oct 1;38(28):3294-3303.
7. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03673501?term = INTRIGUE&draw = 2&rank = 1
