盘点普外科「症证不符」的疾病,90% 的医生都被坑过

2021-09-15 10:03 来源:微信公众号 - dxysurgtoday 作者:张志强 禤文亮
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所谓「症证不符」,即疾病表现出来的症状与体格检查的体征不相符合。


「症证不符」给临床医生准确判断疾病增加了困难,特别是在起病初期,因不能及时确诊而导致疾病延误错过诊疗黄金时期的病例比比皆是。


因此,本文盘点了普外科常见的几种「症证不符」的疾病,供广大医师参考,以便在临床收治此类患者时能够有效避免误诊和漏诊。





胆道蛔虫症


胆道蛔虫症发病时腹部钻顶样剧烈疼痛与腹部轻度压痛呈现「症证不符」。


胆道蛔虫症是指原来寄生在空回肠的蛔虫经十二指肠钻入胆道,引起胆道口 Oddis 括约肌痉挛而发生的腹部阵发性绞痛,称胆道蛔虫症。


胆道蛔虫症是临床比较常见的急腹症,多见于儿童和青少年,尤以七岁以上儿童最为多见。一年四季均可发生,农村发病率最高。


疾病发作时患者表现为腹部钻顶样剧烈疼痛,大汗淋漓,难以忍受,而腹部体格检查仅表现为右上腹或是剑突下轻度深压痛,与患者剧烈腹痛的症状不相吻合,有此表现的年轻患者要着重考虑胆道蛔虫症的可能。





血运性肠梗阻


血运性肠梗阻时腹部剧烈绞痛与腹部轻微体征呈现「症证不符」。


血运性肠梗阻是指因肠系膜血管发生急性血液循环障碍,导致肠管缺血而失去正常蠕动功能,使肠内容物不能正常运行引起的肠梗阻。


该病往往起病急骤,发病时腹部剧烈绞痛,难以缓解,恶心呕吐频繁,呕吐物多为血性,但体检腹部柔软,轻度压痛,肠鸣音活跃或正常,具有症状严重,体征轻微的特点,如不及时有效的处理,进一步发展就会出现肠坏死及腹膜炎等症状,甚至导致休克和死亡,后果严重。


急性肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上静脉血栓形成、非闭塞性急性肠缺血等是临床导致血运性肠梗阻常见的原因。临床遇到此类表现的患者时,应详细询问病史,对有凝血功能异常及心血管病史者要高度注意此病的可能。




特殊类型阑尾炎


老年人阑尾炎腹痛症状较轻,但常常出现右下腹肌紧张等明显腹膜炎体征;妊娠中期阑尾炎腹痛明显,相比之下,腹膜炎症状较轻微。表现为「症证不符」。


老年人由于机体细胞的衰老,免疫力降低,对疼痛刺激不敏感,患阑尾炎时常常感觉不到典型转移性右下腹痛症状,且发热症状也不明显,往往导致就医延误,从而使得腹腔炎症较重,粘连广泛,伴发不全性肠梗阻的比率明显增加。但体检常常因为阑尾化脓或穿孔出现右下腹肌紧张等腹膜炎体征。


老年人阑尾炎症状较轻,体征相对较重,病情变化快,术后并发症多,这种症状与体征与相分离的现象容易导致治疗延误,从而造成严重后果,临床工作中需慎重对待。


妊娠期合并阑尾炎时,由于子宫体积的增大,盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位,压痛部位也随之上移。


妊娠中期由于腹壁被抬高,阑尾炎症刺激不到壁层腹膜,使得腹膜炎症状相比腹痛较轻微,也会出现类似的「症证不符」表现。





小肠系膜扭转


小肠系膜扭转导致的突发持续剧烈腹痛与腹部轻微体征呈现「症证不符」。


小肠系膜扭转属于绞窄性肠梗阻的一种,在普外科急腹症中并不少见。低血容量、毒素吸收、循环衰竭和中毒休克是肠系膜扭转死亡的重要原因。


饱餐后的剧烈运动和重体力劳作易诱发小肠系膜扭转,表现为突发持续性剧烈腹痛,伴腰背部放射,呕吐后腹痛无缓解。发病早期腹部无明显的腹膜炎体征,与剧烈腹痛的症状不符,呈现「症证不符」。


遇到此类患者应详细询问病史,特别是饱餐、剧烈运动、腹部手术史等。对此类患者腹腔穿刺是一项重要检查,如腹穿抽出红色液体,表明已有肠坏死,应立即做好术前准备,急诊剖腹探查。




腹型紫癜


腹型紫癜导致的剧烈阵发性绞痛与腹部轻微压痛、反跳痛呈现「症证不符」。


当紫癜病变累及消化道黏膜时则出现腹痛、恶心、呕吐、便血等消化道症状,称为腹型过敏性紫癜。


腹型过敏性紫癜以腹痛为首发症状时,由于缺乏皮肤紫癜等皮损表现,早期诊断相当困难。该类患者的腹痛、腹胀剧烈,呈阵发性绞痛,伴恶心、呕吐,但体检腹部平坦,腹肌柔软,无明显压痛、反跳痛。


临床对于此类患者应详细询问患者病史,特别是过敏史,以及是否有相关诱因,如用药史、进食海鲜等,就诊时要特别注意是否存在皮肤紫癜等皮损表现。




肠系膜上动脉夹层


肠系膜上动脉夹层时的急性腹痛与轻微的腹部体征呈现「症证不符」。


在临床上,肠系膜上动脉夹层的症状表现为急性腹痛,有的患者疼痛会向背部放射,另有一部分患者还会出现腹泻,病情严重者可以出现缺血性的肠梗阻、肠坏死,普外科需要与急腹症加以鉴别。


但肠系膜上动脉夹层发病早期腹部体征不明显,腹软,肠鸣音减弱,呈现典型的「症证不符」,最终需腹部  CTA  加以确诊。


上述几种疾病特点归纳如下:


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其中红色代表「明显」,绿色代表「轻微」。





此外,腹主动脉瘤破裂时剧烈的腰背部疼痛与轻微的腹膜炎体征不符;十二指肠后壁穿孔时,由于肠内容物局限于腹膜后而导致的腹膜刺激征不明显。


这些也都是临床需要警惕的「症证不符」的疾病。


临床工作中的「坑」数不胜数,本文只是做了一个较常见疾病的总结。遇到急诊时,即使时间紧迫也不能忽略问诊和查体,绝不能仅凭第一感觉就下诊断。综合考虑,有条不紊,往往才最节省时间。


总结:

「症证不符」为临床诊断带来极大困难,尤其是急诊外科,一旦判断失误,可能造成无法挽回的后果,因此普外科医生应该掌握常见症征不符疾病类型,以备不时之需。


参考文献 1. LIU Kai. Efficacy of duodenoscopic treatment of biliary ascariasis while preserving function of duodenal sphincter: a report of 69 cases[J]. Linchuang Gandanbing Zazhi,2014,30(7).2. 杨真真, 朱亮, 洪军波, 周晓东, 刘志坚, 陈幼祥. 症征不符的腹部疾病 5 例诊治分析 [J]. 江西医药,2018,53(09):964-967.3. 李震, 孙公平, 沈名扬, 杨建光, 戴冬秋. 老年人急性阑尾炎临床病理特点及治疗结果分析 [J]. 中国现代普通外科进展,2012,15(12):1005-1006.4. 孟庆义. 腹痛鉴别诊断中的「幽灵」——腹型过敏性紫癜 [J]. 临床误诊误治,2018,31(01):67-69.


作者:张志强   禤文亮(哈尔滨医科大学)

排版:张洁

投稿:zhangjie4@dxy.cn

题图:站酷海洛

编辑: 王锦玥

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