腹腔镜胆囊切除术（LC）胆管损伤是肝胆外科常见的并发症也是最不想遇到的并发症，对病人是一种额外的伤害，对主刀也是一种极大的打击。
但是常在河边站哪有不湿鞋，即使是千锤百炼的专家，也有胆管损伤的时候。
原因
首先，我们从以下几个方面分析下造成胆总管损伤的因素：
1. 病理因素：如组织充血、水肿、脆弱、致密粘连、结石嵌顿 Mirizzi 综合征等；
2. 解剖因素：如胆道解剖学变异（图 1、2）、胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛、胆囊动脉走行异常、Calot 三角脂肪堆积等；
3. 手术因素：如切口选择不当、麻醉松弛不够、术野显露不佳、病人过度肥胖；
4. 操作者因素：经验欠缺/过度自信/盲目草率。
图 1. 胆囊管变异图源：奈特解剖学彩色图谱 
图 2. 副肝管变异图源：奈特解剖学彩色图谱
我们能做的唯有仔细仔细再仔细，术前尽量每个患者都完善 MRCP 评估有无胆道变异，做到心中有数，才能遇事不乱。
对策
1 Critical view of safety（CVS 技术）
Strasberg 等人提出 CVS 技术，即安全性评估技术，这个概念 [1] 已在世界范围内普及。
暴露 CVS 是预防术中胆总管损伤的最常用选择 [2]。
CVS 技术要点：① 充分游离 Calot 三角；② 充分暴露胆囊颈自肝胆囊床；③ 明确胆囊管及胆囊动脉的走行及变异情况。[3]
在达到以上三个标准前，不作任何夹闭或切断动作。
肝脏第 4 段底部和 Rouvière 沟顶部应作为解剖标志，胆囊切除术中的任何手术均应在连接这两个标志的假想线上方进行，以避免损伤肝门结构和肝实质。
2 逆行性胆囊切除
也称肝底优先技术。如果遇到 Calot 三角区炎症很重，无法解剖胆囊三角，可以选择逆性行胆囊切除，可以减少或者避免胆总管损伤（约为 1/333），但手术解剖平面应始终接近胆囊。
3 腹腔镜胆囊次全切除术（LSC）
是指尽可能多的切除胆囊壁为次全切除术（而不是部分切除）。
研究显示 LSC 后胆漏较开腹胆囊切除术常见，但胆总管损伤、术后并发症、再手术率和死亡率均较低 [4,5]。在 LSC 长期随访中，约 5% 的患者存在胆囊结石复发，但胆囊癌的发生率较低。LSC 是中转开放的有效替代手段，是避免胆管或血管损伤的重要手术方式。
4 中转开腹
中转开腹永远是困难胆囊的安全选择，部分人会认为「中转开腹」是「不体面的选择」，但手术安全永远是第一位的。
总结
最后，如果真的发生了胆总管损伤，提高术中发现率，处理越早越好！我们争取术中及时发现、一期吻合，尽量减少二次手术造成的伤害。可供选择的补救措施包括一期吻合、T 管引流及胆肠吻合等。
LC 手术胆总管损伤不管对是生病的患者还是主刀都是巨大的打击，「恐惧、自责、失去信心、懊悔」情感错综复杂，面对、接受、处理、放下是最好的办法。
排版：张洁
投稿：zhangjie4@dxy.cn
题图：站酷海洛
参考文献
[1] Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 1995; 180:101-125.
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[3] 王琛，王丽燕，郑伟，赵海旺，徐晓秋，叶永强. 腹腔镜胆囊切除中安全性评估技术的应用 [J]. 中华普通外科杂志.2018,33(10)：880-881.
[4] Elshaer M, Gravante G, Thomas K, Sorge R, Al-Hamali S, Ebdewi H. Subtotal cholecystectomy for「difficult gallbladders」: Systematic review and meta-analysis. JAMA Surg. 2015; 150:159-168.
[5] Henneman D, da Costa DW, Vrouenraets BC, van Wagensveld BA, Lagarde SM. Laparoscopic partial cholecystectomy for the difficult gallbladder: A systematic review. Surg Endosc. 2013; 27:351-358.
[6] Kiriyama S, Kozaka K, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gabata T, Hata J, Liau KH, Miura F, Horiguchi A, Liu KH, Su CH, Wada K, Jagannath P, Itoi T, Gouma DJ, Mori Y, Mukai S, Giménez ME, Huang WS, Kim MH, Okamoto K, Belli G, Dervenis C, Chan ACW, Lau WY, Endo I, Gomi H, Yoshida M, Mayumi T, Baron TH, de Santibañes E, Teoh AYB, Hwang TL, Ker CG, Chen MF, Han HS, Yoon YS, Choi IS, Yoon DS, Higuchi R, Kitano S, Inomata M, Deziel DJ, Jonas E, Hirata K, Sumiyama Y, Inui K, Yamamoto M. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading
of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):17-30. doi: 10.1002/jhbp.512. Epub 2018 Jan 5. PMID: 29032610.
