记得刚上临床时候遇见过一个阑尾周围脓肿术后残端炎、二次手术的患者，术中见阑尾根部水肿明显，局部坏疽穿孔，质脆；因常规行 Hom-lock 夹闭及荷包缝合均有困难，遂行残端切除、简单荷包缝合。
这个病例让笔者直观地认识到了阑尾周围脓肿不推荐手术治疗的原因及手术难度。而近期，又遇见了一个阑尾根部很难处理的病例（见下图）。
图源：作者提供
于是想要借本文总结一下阑尾根部的不同处置方式，以期在遇到实际问题时能更加妥善地处理。
根据术中所见，阑尾根部可分为以下类型，不同类型的根部处置方式也有所不同。
1 阑尾根部正常型
常规结扎。
阑尾水肿轻或无明显水肿，质地柔韧。多见于急性单纯性阑尾炎，或者慢性阑尾炎，处置方法也最为简单，可行荷包缝合（见文末注 1）， Hom-lock 结扎夹结扎（一般夹 2 个相对保险），或者不可吸收缝线结扎（一般结扎 2 道比较保险）。
2 阑尾尖端粘连固定
行逆行阑尾切除术。
可先将阑尾根部结扎切断，残端处理后再分段切断阑尾系膜，最后切除整个阑尾。
3 阑尾根部明显水肿质脆型
阑尾根部水肿明显，且质脆，宜采用阑尾残端缝扎系膜包埋法。
尽可能靠近阑尾处理系膜，以便保留较多系膜，采用「8」字贯穿缝扎法结扎阑尾根部，线结结扎于阑尾系膜对侧，暂不剪线，切除阑尾，将阑尾系膜覆盖于阑尾残端并以阑尾根部结扎线结扎固定。
4 阑尾根部粗大型
采用无残端阑尾切除法。
分离结扎阑尾系膜并提起阑尾，将阑尾根部浆肌层环形切开直达黏膜，在基底部结扎切断阑尾黏膜、浆肌层间断缝合包埋残端。
5 阑尾根部穿孔型
采用阑尾全切除术。
分离阑尾系膜后，将阑尾提起，在阑尾基底部夹 2 把血管钳后切断阑尾，在钳下方做连续缝合缝闭缺口，外加 Lembert 缝合（详见文末注 2）。
6 盲肠后位阑尾
宜剪开侧腹膜，将盲肠向内翻，显露阑尾，直视下切除。再将侧腹膜缝合。
7 盲肠水肿明显
不宜在行荷包缝合，宜用「8」字或 U 字缝合，缝在结肠带上，将系膜一并结扎在缝线上。
8 合并移动盲肠
阑尾切除后，应同时将盲肠皱襞折叠紧缩缝合。
9 盲肠后位周围粘连严重型
采用黏膜下阑尾切除方法。
先在距离盲肠 0.5 cm 处用直角钳夹后切除并结扎阑尾，然后在结扎线旁横行切开阑尾浆肌层直到阑尾黏膜，分离后切断阑尾黏膜，荷包缝合包埋阑尾残端再将残端与浆肌层轻拉分离，顺势剥离阑尾黏膜。
10 混合型
多见于阑尾周围脓肿。
先切开脓腔，吸尽脓液，尽可能切除阑尾及失活大网膜组织，采用阑尾残端缝扎系膜包埋处理阑尾残端，或用附近脂肪垂覆盖。如切除困难可采用黏膜下阑尾切除，腹腔置双套管引流。
11 其他
局部渗出或脓液不多，用纱布多次蘸净，不要用盐水冲洗，以防炎症扩散。如已穿孔，腹膜炎范围大，术中腹腔渗出多，应彻底清除腹腔脓液或冲洗腹腔并留置引流。
注 1 荷包缝合：
荷包缝合又称袋口缝合：如同烟袋荷包周围的系带。方法是围绕开口处作连续缝合，在从荷包处将组织或残端向内翻入的同时，拉紧缝线打结。分为全荷包和半荷包法。作用是包埋，可以减少污染和促进愈合，并使暴露面保持光滑。
图源：外科学 第 8 版
注 2 Lembert（伦孛特）缝合：
即间断垂直褥式内翻缝合法，进针方向与切缘垂直。常用于胃肠吻合时缝合浆肌层、子宫壁切口缝合。
图源：黄家驷外科学
排版：张洁
投稿：zhangjie4@dxy.cn
题图：站酷海洛
参考文献
[1] 朱珲, 叶临生.11 例不易结扎的阑尾残端处理体会 [J]. 内蒙古中医药,2014,33(16):66.[2] 刘海滨. 不易结扎的阑尾残端处理体会 [J]. 现代中西医结合杂志,2005(08):1060-1061.[3] 陈孝平. 外科学. 第 8 版. 北京：人民卫生出版社，2013[4] 吴孟超，吴在德主编. 黄家驷外科学. 北京：人民卫生出版社, 2020.
