腹腔镜下的解剖
腹股沟区解剖复杂，新手做腹腔镜难免会「迷失方向」，我们先来看一张图片：
图中的解剖结构，你能认出几个？下面来公布答案了：
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危险三角：专指腹腔镜下所见的输精管和精索血管之间的三角区域。该区域内包含髂外动静脉和股神经。
疼痛三角：输精管和髂耻束之间的三角区域。生殖股神经和股外侧皮神经经过此区域。若损伤此处的神经，可导致患者术后腹股沟感觉迟钝、麻木、疼痛等不适，甚至发生神经瘤。
死亡冠：是髂内外血管间的异常交通支，也称为变异的闭孔血管。通常是指闭孔血管（动静脉）与髂外血管或腹壁下血管之间的吻合支。另外，对外伤性骨盆骨折中，也可伤及死冠，可造成出血休克，且不易观察到。
大体的解剖
实操完了，我们回归课本，来复习一下腹股沟区的基础解剖知识。
腹股沟管：大体上相当于内斜肌-腹横肌腱膜弓与腹股沟韧带之间的空隙。它起自处于腹壁深层的内环，向内、下、浅部斜行而终止于处于腹壁浅层的外环。
腹股沟三角（Hesselbach 三角）：又称直疝三角，以腹壁下动脉、腹直肌外缘和腹股沟韧带为界。此处缺乏完整有力的肌覆盖，腹横筋膜又相对薄弱，故腹部内脏有可能在此由后向前顶出而形成腹股沟直疝。
股管：在股静脉内侧一长约 1.5 cm，上宽下窄而呈漏斗形的管状 空隙，称为股管。
腹肌分布状态虽然在腹股沟区形成了一个天然的薄弱区，但在正常情况下，腹横肌和腹横筋膜的收缩可牵动内环内测的凹间韧带，使之向外上方以为，从而遮蔽了内环。
这是人体一项重要的保护机制。
如腹横肌发育不良或者强度不足，则将损害这一保护机制而易于导致疝的发病。
此外，内斜肌和腹横肌的收缩可使弧形的腱膜弓被拉直并向腹股沟韧带靠拢，而使腱膜弓与腹股沟韧带之间的半月形空隙变小。这样就形成了加强此处腹壁强度的又一保护机制。
只有在此二肌发育欠佳或腱膜弓位置偏高时，才可能诱发腹股沟疝，尤其是直疝。
腹股沟区疝气的分类
根据位置分类
腹股沟斜疝：疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。
直疝：疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。几乎不发生嵌顿。
股疝：疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝。疝块通常不大，且发生肠管壁疝的机会多于腹股沟疝股环狭小易发生嵌顿。股疝嵌顿最多。
根据临床类型分类
结合疝内容物的病理状态和临床特点，腹外疝有以下四种临床类型。
易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔。
难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重的症状者。
疝内容物频繁突出、回纳，反复与疝囊（尤其是疝囊颈）摩擦而至互相粘连；内容物为大网膜者最易发生此类情况，当部分疝囊向疝门外滑移，内容物本身成为疝囊的一部分时便形成滑疝。
嵌顿性疝：疝内容物卡住使其不能回纳。
内容物卡住后，因其静脉回流受阻可逐渐出现淤血和水肿而使组织增厚，于是肠管受压情况加重而更难回纳。绝大多数将伴发急性肠梗阻而严重干扰正常生理。
当被嵌顿的只是肠管的一部分，系膜侧肠壁及系膜未进入疝囊，以致肠管并未完全被堵，可不出现肠梗阻；Richter 疝；嵌顿内容物为 Meckel 憩室者（Littre 疝），通常也无肠梗阻表现。
嵌顿性疝表现为疝块突然出现，伴有进行性加重的胀痛。疝内容物为小肠者，疼痛比大网膜被嵌顿者更明显。
触按疝块可感其坚实而张力高、有压痛。除腹股沟区的局部表现外，大多数病人将在数小时内出现腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等急性肠梗阻的表现。
少数例外的是肠管壁疝、Littre 疝或大网膜被嵌顿者，其局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，故容易被忽略。
绞窄性疝：嵌顿没有及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。
儿童的疝，因疝环组织比较柔软，嵌顿后很少发生较窄。
疼痛减轻而肿块仍存在，不可认为是病情好转，因为肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力突降而暂时有所缓解。
根据内容物分类
疝内容物以活动度大的内脏为主，其中占绝大多数的是小肠，其次是大网膜，较少见的有盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱、Meckel 憩室、卵巢、输卵管等。
Richter 疝：即肠管壁疝，疝内容物只是肠管的一部分，系膜侧肠壁及系膜未进入疝囊。因肠管并未完全被堵塞，可不出现肠梗阻。
Littre 疝：即 Meckel 憩室疝，疝内容物为 Meckel 憩室。通常也无肠梗阻表现。
Amyand 疝：疝内容物为阑尾。有部分外科医生认为由于存在机械因素，疝内的阑尾有较高的化脓和破裂的风险，因而对于 Amyand 疝，一旦诊断建议行阑尾切除术 + 疝气修补术；也有部分专家不主张切除阑尾，除非有阑尾炎的发生。
Maydl 疝：即逆行性疝，内容物为小肠，疝囊中可有多个肠袢，而位于各嵌顿肠袢之间的中间肠袢则仍在腹腔内，这种嵌顿肠管呈 W 形的特殊形式的嵌顿疝称为逆行性疝。
Sliding 疝：即滑动性疝，滑动性疝的盲肠或乙状结肠可能在疝修补的时候被误认为疝囊的一部分而被切开，应特别注意。
Pantaloon 疝：即复合疝 / 裤型疝；骑跨于腹壁下血管的斜疝和直疝。多于术中发现。治疗上可将疝囊合二为一，或者各自修补。
考考自己
今天的内容看懂了吗？来挑战一下自己吧：
请在上图中指出这些解剖结构：① 内环；② 股环；③ 直疝三角；④ 疼痛三角；⑤ 危险三角；⑥ 死亡冠；⑦ 腹壁下血管；⑧ 髂外动静脉；⑨ 精索血管；⑩ 子宫圆韧带（输精管）
（尽量不要翻到上文看答案哦）
排版：张洁
投稿：zhangjie4@dxy.cn
题图：站酷海洛
参考文献
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