作者/危志远
单位/郑州人民医院普外科
腹腔镜技术在肝胆胰外科的应用已相当成熟，2021 版的胆囊良性疾病外科治疗的专家共识已明确指出：腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为胆囊良性疾病的首选手术方式 ［1］。
胆道变异是导致 LC 中转开腹和手术失败的危险因素，虽然大部分病例可通过术前 MRCP 诊断，并在术中通过紧贴胆囊颈部切断胆囊管来避免副损伤，但在极少情况下仍有出现胆总管或左右肝管损伤的可能性。
在此，笔者对胆道变异的类型做一总结，并对可能出现的损伤类型做一概述。再结合案例分享一下实际工作中遇见的胆道变异。
解剖基础
1. 肝内胆管变异
图源：作者手绘
Ⅰ型为正常肝内胆管走行，可占 65% 以上；
Ⅱ型：右前后肝管与左肝管汇合，可占 10%；
Ⅲ型：右后肝管汇入位置分为三型，约占 20%，
Ⅲa 型为右后肝管汇入左肝管，
Ⅲb 型为右后肝管汇入肝总管，
Ⅲc 型为为右后肝管汇入胆囊管；
Ⅳ型：右肝管汇入胆囊管；
Ⅴ型为副肝管的存在；
Ⅵ型为 2、3 段分级肝管汇入右肝管或肝总管；
Ⅶ型为其他较为复杂的类型。
2. 胆囊变异
图源：参考文献 [2]
形态变异：双胆囊、憩室胆囊、胆囊缺如等
位置变异：肝内胆囊、横位胆囊、游离胆囊、胆囊位于肝右叶后面、胆囊位于肝左叶等
3. 胆囊管变异
图源：《奈特人体解剖彩色图谱》
胆囊管变异可分为：胆囊管缺如；胆囊管行程及汇入变异（较多见）：角型 2/3（低位），平行型，螺旋型。
4. 肝管变异
图源：《奈特人体解剖彩色图谱》
副肝管（异常肝管）：来自右侧的肝段胆管与胆道的任何部位汇合形成的异位结合肝管，90% 位于胆囊三角。是一种罕见的肝管汇入变异（多为右肝管变异）。
开口：肝总管、右肝管、胆囊管等
重要性：胆囊切除手术中可能误切。
损伤类型
1. Strasberg-Bismuth 分型 ［2］（1995）：各种分型的基础
图源：参考文献 [6]
图源：作者自制
2. 刘允怡院士提出的一种胆道损伤分类 ［4］：简单、实用、易记
I. 胆囊床处的小胆管损伤或胆囊管残端胆漏；
Ⅱ. 胆总管或肝总管部分损伤，包括没有（Ⅱ A）或者有（Ⅱ B）胆管组织损失；
Ⅲ. 胆总管或肝总管切断，包括没有（Ⅲ A）或者有（Ⅲ B）胆管组织损失；
Ⅳ. 右或左肝管或肝段胆管损伤，包括没有（Ⅳ A）或有（Ⅳ B）胆管组织损失；
Ⅴ. 胆管损伤合并肝血管损伤。
3. 胆道损伤的诊断和治疗指南（2013 版）［5］ 中分为 3 型 4 类：分类复杂，临床应用困难
I 型损伤 (胰十二指肠区胆管损伤)：根据胆管损伤部位以及是否合并胰腺和 (或) 十二指肠损伤可分为 3 个亚型。
I 1 型，远段胆管单纯损伤；
I 2 型，远段胆管损伤合并胰腺和 (或) 十二指肠损伤；
I 3 型，胆胰肠结合部损伤。
Ⅱ 型损伤 (肝外胆管损伤)：指位于肝脏和胰十二指肠之间的肝外胆管损伤。依据损伤的解剖平面 将 Ⅱ 型损伤分为 4 个亚型。
Ⅱ1 型，汇合部以下至十二指肠上缘的肝外胆管损伤；
Ⅱ2 型，左右肝管汇合部损伤；
Ⅱ3 型，一级肝管损伤 [左和 ( 或) 右肝管 ]；
Ⅱ4 型，二级肝管损伤。
Ⅲ 型损伤 (肝内胆管损伤)：指三级和三级以上肝管的损伤，包括在肝实质外异位汇入肝外胆管的副肝管和变异的三级肝管损伤以及来源于胆囊床的迷走肝管损伤。据胆道损伤的病变特征将其分为 4 类。
a 类：非破裂伤 (胆道管壁保持完整的损伤，包括胆管挫伤以及因缝扎、钛夹夹闭或其他原因造成的原发性损伤性胆管狭窄)；
b 类：裂伤；
c 类：组织缺损；
d 类：瘢痕性狭窄 (指胆管损伤后因管壁纤维化而形成的继发性胆管狭窄)。
案例分享
病例 1
左位胆囊：
图源：作者提供
病例 2
胆囊管绕胆总管后低位汇入胆总管左缘：
图源：作者提供
病例 3
肝左右管汇合位置低 ，胆囊管汇入右肝管：
图源：作者提供
病例 4
重复右肝管，于低位汇入胆总管，胆囊管起始于右后肝管：
图源：作者提供
结语
LC 的开展与普及也使得越来越多的问题得以暴露，随着患者数量的增多，胆道变异患者的数量也不断扩大，成为开展 LC 过程中不得不注意的问题。
充分的术前检查对于术前发现胆道变异、确定或完善手术方案具有重要的意义，胆道核磁水成像（MRCP）在诊断胆道变异时具有明显的优越性，所以在这里也推荐将术前 MRCP 作为常规检查予以应用。
术中要求术者对胆囊三角的解剖辨别清楚后再行夹闭或切断。
排版：张洁
投稿：zhangjie4@dxy.cn
题图：作者手绘
参考文献
[1] 中华医学会外科学分会胆道外科学组, 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021 版）[J]. 中华外科杂志,2021,59(12):961-966. DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20210811-00373.
[2] Wong C, Mason S, Bowden D, Brais R, Harper S. An unusual variation of gallbladder duplication originating from the right hepatic duct. Int J Surg Case Rep. 2018;51:181-185. doi:10.1016/j.ijscr.2018.08.031
[3] 刘允怡, 赖俊雄. 对《胆管损伤的预防与治疗指南 (2008 版)》的建议 [J]. 中华消化外科杂志,2008,7(4):267. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2008.04.011.
[4] 中华医学会外科学分会胆道外科学组. 胆管损伤的诊断和治疗指南 (2013 版)[J]. 中华消化外科杂志,2013,12(2):81-95. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2013.02.001.
[5] Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 1995;180:101–25.
[6] 常仁安, 陈钟, 李志峰. 肝门部胆管损伤的防治 [J]. 肝胆胰外科杂志,2008,(第 6 期).
