骨质疏松症(OP)是目前临床最常见的骨骼疾病,是逐渐进展的慢性疾病,可发生于任何年龄,其是一种以骨量低、骨组织微结构损坏为表现,及骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性代谢性骨病,多见于绝经后女性和老年男性。
OP 根据病因,可分为原发性和继发性 OP,其中原发性 OP 包括绝经后骨质疏松症(I 型)、老年骨质疏松症(II 型)、特发性骨质疏松症(包括青少年型)。临床表现有疼痛、脊柱变形、骨折等。
目前抗 OP 药物主要包括基本骨营养补充剂、骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用机制药物等。
具体药物及功效见下图:
一、骨质疏松症的联合治疗用药
钙剂与维生素 D 作为骨健康基本补充剂,可与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联用,对骨密度和骨转换有累加效应,能预防与降低骨折风险。
通常不建议同时联用同一作用机制的抗 OP 药物,如双膦酸盐类药物与地舒单抗同为骨吸收抑制剂,不建议联用。
1)联用 PTHa 等骨形成促进剂和骨吸收抑制剂,可增加骨密度,改善骨转换水平,但缺少对骨折疗效的证据,考虑到治疗的成本和获益,通常不推荐,仅用于骨吸收抑制剂治疗失败,或多次骨折需积极给予强有效治疗时;
2)个别情况为防止快速骨丢失,可考虑两种骨吸收抑制剂短期联用,如绝经后妇女短期使用小剂量雌/孕激素替代与雷洛昔芬,降钙素类药物与双膦酸盐类药物短期联用。
二、骨质疏松症的序贯治疗用药
OP 药物治疗有一定的疗程限制,但停药后可能出现骨密度下降与骨折风险增加,而 OP 长程序贯治疗可持续增加骨密度,降低骨折风险。
1)双膦酸类盐类药物(BPs):
BPs 长期使用可增加下颌骨坏死(ONJ)、非典型股骨骨折(AFF)的风险,其有药物假期,BPs 可在骨骼中长时间停留和储存,药物暂停后疗效也可继续保持,抗 OP 骨折的作用可能会保持数年(口服 BPs 治疗 5 年,静脉 BPs 治疗 3 年),当骨密度改善,骨折风险明显降低,可考虑药物假期。故建议 BPs 治疗 3-5 年后可酌情考虑停止治疗,进入药物假期。
除 BPs 外,其他药物不存在药物假期。
2)SERMs、RANKL 抑制剂、PTHa:
SERMs、RANKL 抑制剂和 PTHa 等不建议药物假期,因停药后可出现骨密度的迅速下降,骨折风险明显增加;
3)雌激素类药物:
雌激素类药物不建议长期使用及药物假期,因停药后会出现骨密度的迅速下降,骨折风险明显增加。
目前对骨折高风险或极高风险者,建议首选 BPs、地舒单抗、特立帕肽治疗。
1)BPs 药物假期不等于无限停止抗骨 OP 药物治疗,若 BPs 药物假期期间,发生新骨折、骨折风险升高、骨密度降低超过 DXA(双能 X 线吸收仪)测定的最小有意义变化值及 BTMs(骨转换标志物)升高等情况,可考虑结束药物假期,继续抗 OP 治疗。BPs 可与地舒单抗、特立帕肽序贯治疗,以维持或增加骨密度。
2)地舒单抗不会在骨基质中沉积,其抑制骨转换的作用有可逆性,停用地舒单抗后,骨转换生化指标会迅速升高,骨密度明显快速下降,多发椎体骨折风险迅速显著升高。建议停用地舒单抗后,序贯使用 BPs 或特立帕肽治疗,且序贯治疗要持续一定时间,才能防止其停药所致的骨密度下降和骨折风险增加。
3)特立帕肽治疗 OP 疗程不应超过 2 年,其停止治疗后,骨密度可迅速下降,骨折风险明显增加,需序贯使用 BPs 或地舒单抗治疗,以维持或增加骨密度,持续降低骨折风险。
策划:圆脸大侠
编辑:闪闪
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题图:站酷海洛
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