急性胆道感染是由胆道系统细菌感染引起的一类疾病的总称，主要包括 急性胆囊炎和急性胆管炎。
急性胆道感染是急腹症常见的病因之一，为外科中常见、多发、难治性的一类疾病，重症感染可并发胆囊穿孔、肝脓肿、感染性休克甚至死亡等。细菌感染、胆道系统结石和胆管梗阻是引起急性胆道感染的主要原因。
临床症状主要表现为右上腹或中上腹的疼痛，发烧等，短时间内体温的急剧升高，同时伴有寒颤反应 [1]。
急性胆道感染的治疗首先是解除梗阻病因，需要外科手术和（或）内镜治疗，此外，规范和合理的抗菌药物治疗在胆道感染治疗中也具有重要的意义 [2]。
病例实战
患者男性，73 岁。入院前 1 天进食油腻食物后出现剑突下疼痛（锐痛），较剧烈，疼痛与改变体位无关，无放射痛，无恶心、呕吐，无寒战发热，无心慌、胸闷，无腹泻等症状，自行口服铝碳酸镁片（达喜）20 min 后好转。2 天后再次出现上腹部隐痛，自行口服铝碳酸镁片（达喜）后症状无明显缓解，遂至我院急诊，完善各项检查，以急性胆管炎收入院。
查体：患者一般情况尚可，有腹痛、腹胀，体温正常，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常。
辅助检查：白细胞 8.9*109/L、中性粒细胞 91.8%、淋巴细胞 3.6%；血生化：总胆红素 50 umol /L，间接胆红素 45umol/L，丙氨酸氨基转移酶 620U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 589U/L，淀粉酶活力 102U/L，葡萄糖 7.1 mmol/L。
急诊 MRCP 示：胆囊多发结石；双肾多发囊肿；肝脏孤立性、微小囊肿。
腹部立位：腹部立位片未见明确胃肠道穿孔或肠梗阻征象。
腹部超声：左肾囊肿，肝胆胰脾未见明显异常。
入院诊断：急性胆管炎、胆囊炎、胆囊结石、高血压 2 级 极高危组、左肾囊肿
治疗过程:
①抗感染：注射用头孢他啶（赛之迅）、左奥硝唑氯化钠注射液（优诺安）
②抑酸护胃：注射用兰索拉唑（兰索）
③补液支持：维生素 C 注射液、维生素 B6 注射液、10% 氯化钾注射液
④保肝：多烯磷脂酰胆碱注射液（天兴）（930 mg ivgtt）、注射用还原型谷胱甘肽
7 日后患者无明显不适症状，可予以出院。
一、急性胆道感染的致病菌有哪些
胆道感染的细菌菌群分布以革兰阴性杆菌为主（67.5%），排名前五的有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌。
革兰阳性杆菌约占 32.5%，以肠球菌属为主。其余为混合厌氧菌感染，厌氧菌并不单独引起胆道感染，而总是与需氧菌共同存在，引起混合感染，病情越复杂，混合感染的病例就越高 [3-4]。
表 1 2014—2019 年胆汁常见分离菌分布及构成比 [3]
二、急性胆道感染抗菌药物选择
选择抗菌药物，应充分考虑以下因素：抗菌谱、药代动力学和药效学、抗菌药物使用史、肝肾功能、过敏史和其他不良事件。
胆道感染主要以革兰阴性杆菌为主，可能合并厌氧菌感染，因此，在经验性用药时尽量使用广谱抗革兰阴性菌药物，同时联合抗厌氧菌药物，此外，喹诺酮类药物临床耐药率较高，应注意避免选用。
《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021 版）》推荐意见 [5]：
>> 点击阅读《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021 版）》
依据抗菌药物代谢及效应动力学特点，选择具有高胆汁穿透率的抗菌药物，如头孢哌酮/舒巴坦、替加环素等，保证药物在胆汁中达到足够的浓度。
三、急性胆道感染患者的停药指征及抗菌药物疗程 [5]
1）停药指征：
① 体温正常 72 h 以上；
② 腹痛及腹部压痛、反跳痛等临床表现缓解或消失；
③ 血常规白细胞计数正常；
④ 降钙素原 <0.05 μg/L；
⑤ 重度以上急性胆道感染患者，血流动力学指标及重要器官功能恢复正常。
2）抗菌药物疗程：
① 对于轻、中度急性胆囊炎患者抗菌药物治疗仅在术前或手术中使用，术后应用尽量不超过 24 h。
② 重度急性胆囊炎患者抗菌药物治疗至感染控制（手术切除或胆囊穿刺造瘘术）后 4-7d。
③ 在有效胆汁引流基础上，急性胆管炎的抗菌治疗应持续至达到停药指征。
该患者临床诊断为急性胆管炎、胆囊炎、胆囊结石，具有腹痛、腹胀等临床症状，在微生物培养结果出来之前，经验性的选择第三代头孢菌素（头孢他啶）+硝基咪唑类（左奥硝唑氯化钠），抗菌药物选择合理，7 天后患者症状好转，予以出院。
四、小结
胆道感染是指胆道系统的细菌性感染，常伴有胆道梗阻。胆道内细菌感染较重时，可出现严重的临床症状，如寒战、高热、黄疸、感染性休克和神经精神症状。
胆道感染抗菌药物选择的原则是根据抗菌谱、药代动力学和药效学、抗菌药物使用史、肝肾功能、过敏史和其他不良事件。
在胆道细菌培养未出结果前，抗菌药物的选择应根据临床经验及胆汁中最常见的细菌情况而采取相应方法，经验性选择使用广谱抗革兰阴性菌药物，同时联合抗厌氧菌药物。
药师在患者治疗过程中，应充分了解和分析病原菌及抗菌药物的敏感性，保证患者合理用药。
觉得内容没有解决临床问题？
内容很不错，很细致！
内容有错误？
点击每篇内容下方的「点评」图标，即可反馈
作者：Melody
策划：圆脸大侠
编辑：瓜叽呀
投稿：drugs@dxy.cn
题图：站酷海洛
参考文献
Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D, et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2018, 25(1): 3-16.
唐韵, 祝禾辰, 刘珏, 等. 老年患者急性胆道感染相关危险因素分析. 中国感染与化疗杂志, 2020, 20(2) :113-117
全国细菌耐药监测网 2014-2019 年胆汁细菌耐药监测报告 [J]. 中国感染控制杂志, 2021, 20(01): 77-85.
仲华, 张磊, 常清利, 等. 医院急性胆道感染患者的致病菌及药物敏感性分析 [J]. 检验医学与临床, 2022, 19(5):667-669.
中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021 版）[J]. 中华外科杂志, 2021, 59(6) : 422-429.
