不容忽视的 GIST
GIST 是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，可发生于胃肠道的任何部位，最常见于胃部（60%）和小肠（30%）[1,2]。GIST 中位发病年龄约 60 岁，临床表现多样且缺乏特异性，主要取决于肿瘤大小、部位及生长方式，常见的临床表现包括腹痛、腹部不适、消化道出血及腹部包块等 [3]。GIST 全球年发病率为 1/10 万 ～2/10 万，我国发病率与全球基本一致 [2]，每年新增 GIST 患者约 2 万。作为胃肠道较罕见的肿瘤，GIST 的恶化率很高 [2]。
晚期 GIST 治疗现状
GIST 是一种典型的由驱动基因突变导致的疾病，超过 85% 的原发 GISTs 是由 KIT 或者 PDGFRA 突变导致的 [4]，靶向药物酪氨酸激酶抑制剂（TKI）已成为晚期 GIST 治疗的标准药物 [2]。伊马替尼、舒尼替尼和瑞戈非尼是复发转移性 GISTs 一、二、三线治疗的代表药物，但绝大多数晚期患者最终都会陷入继发耐药的困境，而且继发性耐药存在时间和空间的异质性，即不同患者继发耐药突变类型并不完全相同，同一患者不同病灶和不同时间的继发耐药突变类型也可能并不完全相同，这就给晚期 GISTs 靶向药物治疗带来极大障碍 [5]。
2021 年，两款新药的相继上市为转移性 GISTs 后线治疗带来了曙光。阿伐替尼被指南推荐用于治疗携带 PDGFRA 外显子 18 突变（包括 PDGFRA D842V 突变）的不可切除性或转移性 GIST [7]。瑞派替尼是新型的激酶开关控制抑制剂，可通过双重作用机制广泛地抑制 KIT 和 PDGFRA 激酶信号，用于既往接受过 3 种或以上激酶抑制剂（包括伊马替尼）的晚期 GIST 成人患者的治疗。新药的出现，打破了舒尼替尼与瑞戈非尼耐药后患者无药可医的困境，为医生和患者提供了更多选择。
靶向药物显著改善了晚期 GIST 患者的生存期 [5]。下一步我们仍需优化靶向治疗策略，比如探索基于基因分型的精准用药、关注长期用药中的药物安全性等。在这方面，今年，美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤研讨会（ASCO GI）上公布的 Ⅲ 期 INTRIGUE 研究结果就给我们很好的启示：晚期 GIST 二线治疗时，在所有意向治疗患者中，瑞派替尼改善无进展生存期（PFS）方面与舒尼替尼相当，但瑞派替尼安全性表现优于舒尼替尼，对患者生活质量影响更低；值得关注的是，对于 KIT 外显子 11 突变人群，瑞派替尼组显示出更佳的疗效趋势 [6]。
纳入「沪惠保 2022 版」使瑞派替尼惠及更多患者
目前，瑞派替尼尚未列入我国医保药品目录，发病以中老年为主的 GIST 患者可选择的商业医疗险有限，且许多保险对既往症患者不进行赔付，这些在一定程度上影响了其临床用药选择。为减轻重特大疾病人群疾病负担，由上海市医疗保障局指导、上海银保监局监督、9 家商业保险公司共同承保的城市定制型普惠商业补充医疗保险——「沪惠保」应运而生。
「沪惠保 2022 版」在 2021 年版基础上进行了保障升级，瑞派替尼被纳入「沪惠保」肿瘤特药目录，成为首个纳入该目录的 GIST 靶向治疗药物。瑞派替尼疗效及安全性表现较好，一定程度有助于改善晚期 GIST 患者生存及生活质量，是中国临床肿瘤学会（CSCO）、美国国家综合癌症网络（NCCN）和欧洲肿瘤内科学会（ESMO）胃肠间质瘤指南一致推荐的 GIST 四线治疗标准药物 [7～9]。本次瑞派替尼被纳入「沪惠保」肿瘤特药目录，可以使晚期 GIST 患者接受瑞派替尼治疗的成本显著下降。值得一提的是，「沪惠保 2022 版」对既往症也是可保可赔的，即保险公司按照非既往症人群 70%、既往症人群 30% 的标准对 GIST 患者发生的药品费用给付保险金，这将使已经罹患 GIST 的患者仍能从这项政策中获益。
此外，还有多个胃肠肿瘤药品也纳入「沪惠保 2022 版」更新目录，包括治疗胃癌的进口 PD-1、治疗结直肠癌的口服抗癌药物曲氟尿苷替匹嘧啶片等。这些利民政策让更多患者能够用得起高价好药，为晚期肿瘤患者带来重生的希望。
专家介绍
上海交通大学医学院外科学教授。现任上海交通大学医学院附属仁济医院临床医学院外科教研室主任（兼大外科主任）、普外科主任、胃肠外科主任
中华医学会外科学分会胃肠外科学组委员
中华医学会肿瘤学分会胃肠学组委员
中国医师协会外科分会 GIST 诊疗专委会主任委员
中国医师协会外科分会上消化道外科医师委员会常委
中国抗癌协会胃肠道间质瘤专委会委员
上海医学会大外科委员会委员
上海医学会普外科专委会副主任委员
上海医学会普外科专委会胃肠外科学组副组长
上海市医师协会普外科医师分会秘书长
上海市医疗事故技术鉴定委员会委员
上海市卫生系列高级专业技术职务学科组评审专家
上海市普通外科临床质量控制中心督察专家
担任国际及国内多个核心期刊杂志编委及特约审稿专家，此外还担任国家自然科学基金项目，上海市科委、浙江省科委基金项目评审专家。
上海交通大学医学院外科学博士
上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科副主任医师
德国海德堡大学曼海姆医院肿瘤外科访问学者
中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专委会委员兼秘书
中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专委会青委会副主任委员
中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专委会委员
中国抗癌协会胃肠间质瘤专委会委员
上海胃肠间质瘤诊疗协作组秘书
中华慈善总会 GIPAP 援助项目注册医师
从事胃肠道肿瘤临床诊疗与研究近 20 年
作为主要研究者参与了多项 GIST 国家级及省部级科研课题
作为主要发明人申请 GIST 相关国内发明专利 1 项。
在国内外杂志发表论著三十余篇。
参与《CSCO GIST 诊疗指南》、《中国 GIST 诊断治疗专家共识》（中英文版）、《中国 GIST 规范化外科治疗专家共识》、《TKI 治疗 GIST 不良反应及处理共识》、《小 GIST 诊断和治疗中国专家共识》、《GIST 全程化管理中国专家共识》讨论制定。
参考文献
1. MANTESE G.Curr Opin Gastroenterol,2019;35(6):555-559.
2. 汪明, 曹晖. 中国癌症杂志.2021;31(02):90-99.
3. 中华医学会外科学分会胃肠外科学组, 等. 中国实用外科杂志,2020,40(10):1109-1119.
4. Nemunaitis J,et al.Future Oncol.2020 Jan;16(1):4251-4264.
5. 林晨, 张再重, 王烈. 肿瘤防治研究,2022;49(1):1-4.
6. Michael C Heinrich,et al.ASCO Plenary Series:January 2022 Session.Abstract 359881.
7. 中国临床肿瘤学会 (CSCO) 胃肠间质瘤诊疗指南 2021
8. NCCN 临床实践指南: 胃肠间质瘤 2022.V1
9. Casali PG,et al.Ann Oncol.2022 Jan;33(1):20-33.
