有一种痛它来去无影，骤然发作，骤然停止。可在吃饭、刷牙、说话、甚至微风拂面的瞬间出现脸部电击、刀割、火烧般疼痛，严重时伴随面部潮红、流泪、流涎，持续几秒钟到几分钟又突然停止，但病人在不发作的时候一切正常，这就是三叉神经痛（PTN）。
PTN 至今尚无特效治疗方法，目前临床常采用药物治疗。本文对 PTN 药物治疗的最新进展做盘点。
一、「共识」推荐
2015 版《三叉神经痛诊疗中国专家共识》[1]推荐：
原发性 PTN（特别是初次发作）首选药物为卡马西平（A 级证据，强烈推荐），其次是奥卡西平（B 级证据，推荐），且指出卡马西平疗效可能优于奥卡西平，但后者安全性方面的顾虑更少；其他辅助治疗药物还包括加巴喷
丁、拉莫三嗪、匹莫齐特等（C级证据）。
共识认为典型原发性 PTN 自然恢复几乎是不可能的，药物治疗可能缓解部分疼痛或出现完全缓解与复发交替的情况，因此建议根据发作频率调整药物剂量。如果药物治疗失败，应考虑外科治疗。
《原发性三叉神经痛中西医非手术诊疗方法的专家共识（2022）》[2]把治疗药物分为四类：
抗癫痫类药物（卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、甲巴喷丁、普瑞巴林）
苯二氮䓬类镇定剂（氯硝西泮）
解痉药（巴氯芬）
神经营养药物（B 族维生素、谷维素、甲钴胺）
并认为所有药物使用后均不能突然停药，以免疼痛 再次发作时需要更大剂量才能达到停药前的疗效。
二、具体药物及临床应用
1.卡马西平
卡马西平用于治疗 PTN 的临床效果被许多对照试验所证实，是目前公认的经典一线药物[3]。
患者多于服药 24h 内三叉神经发作性疼痛好转或消失，初始治疗有效率可达 90% 以上，需长期用药方可维持疗效，但长期用药后疗效降低，需增大剂量。
用法用量：症状较轻或早期患者初始口服 100mg qd，后根据止痛效果酌情增加用药剂量及次数，2 周内可增至每日 800mg，但每日应用最大剂量为 1600mg。通常服用卡马西平后 6h 达血浆最高浓度，半衰期为 13~17h，经肝脏代谢后排出体外。
不良反应：常见不良反应有眩晕、嗜睡、皮疹、恶心、白细胞减少等。为减少不良反应，应在止痛前提下控制用药剂量及次数(间断用药)，同时找到患者的最小有效剂量维持应用。
2.奥卡西平
奥卡西平为第二代抗癫痫药物，结构类似于卡马西平，一项对比奥卡西平与卡马西平疗效的研究发现，两种药物的有效率等同，88% 的 PTN 患者疼痛发作次数减少 >50% [4]。
目前多数学者推荐奥卡西平作为 PTN 的一线治疗药物或作为不能耐受卡马西平患者的替代治疗方案 [5]。
用法用量：起始剂量为每日 200mg，每日最高剂量为 1200mg，且应注意用最小有效剂量维持以减少不良反应的发生。
不良反应：常见头晕、头痛、复视。过量后可出现共济失调。少见视力模糊、恶心、嗜睡、鼻炎、感冒样综合征、消化不良、皮疹和协调障碍等。与卡马西平相比，奥卡西平不良反应较少且老年患者的耐受性更好。
3.加巴喷丁
加巴喷丁被多数指南推荐为神经病理性疼痛的一线治疗药物，疗效果与卡马西平相当，不良反应较少，是一种相对安全的药物。
临床研究表明，加巴喷丁治疗手术后复发 PTN 患者也有良好的效果。目前多数学者推荐加巴喷丁作为 PTN 药物治疗的一种选择，通常用于二线治疗或补充用药 [6]。
用法用量：常用剂量为 600~1200mg/d，每日最大剂量为 2400mg。
不良反应：常见的为嗜睡、眩晕、运动失调、疲劳、眼球震颤、头痛、震颤、复视、鼻炎及恶心与呕吐。一般继续用药后这些反应可见减轻。偶有惊厥、咽炎、发音不良、体重增加、消化不良、遗忘、神经过敏等。极少发生胰腺炎、肝功能受损和斯-约综合征。
4.拉莫三嗪
拉莫三嗪是一种新型抗癫痫药物，临床对照治疗显示，拉莫三嗪可抑制疼痛因子生成，治 疗总有效率为 89. 83%，明显优于奥卡西平 [7]。
当用卡马西平不良反应严重或症状控制不佳时，可联合应用拉莫三嗪作为难治性 PTN 的二线治疗方案。共识认为拉莫三嗪治疗 PTN 能快速缓解患者疼痛症状，近期疗效理想，不良反应较少，但长期疗效尚待进一步观察。
用法用量：起始剂量 25mg/d，间隔 3~7d 后剂量增加 25mg/d，维持剂量为 300~400mg/d（常用剂量为 200~600mg/d），连续应用 2 个月后治疗有效率为 81. 6%，完全缓解率达 39. 5%，不良反应发生率为 10. 5% [8]。此用药方法不适用于 PTN 急性期治疗。
不良反应：常见皮疹；罕见 Stevens-Johnson 综合征；非常罕见中毒性表皮坏死溶解征。
5.丙戊酸钠
丙戊酸钠为一种不含氮的广谱抗癫痫药物。对氯硝西泮、苯妥英钠、卡马西平无效或产生耐药性的 PTN 患者使用该药后可获明显效果 [9]。
用法用量：初始剂量为 200~400mg、每日 2~3 次，后根据治疗情况可逐渐增加剂量至 1000~3000mg/d。
不良反应：最常见不良反应为胃肠道反应，极少出现淋巴细胞增多、血小板减少、脱发、嗜睡、乏力、共济失调等。
6.巴氯芬
巴氯芬是 γ-氨基丁酸受体激动剂，属骨骼肌松弛剂，是常用的抗肌痉挛药物。
一项双盲长期随访临床研究中证实，巴氯芬治疗 PTN 的短期有效率约为 71%，完全缓解率达 45%，长期使用后有效率约下降至 20% [10]。由于巴氯芬可明显改善对卡马西平无效或难以控制的 PTN 患者疼痛症状，故目前常作为 PTN 的二线用药或一线辅助药物 [11]。
用法用量：治疗剂量为 50~60mg/d，每日最大剂量可达 80mg。口服吸收良好，半衰期为 3~4h。基本上经肾脏排出体外。
不良反应：较少，患者一般耐受良好。长期使用后突然停药可引起幻觉、焦虑和心动过速,故需停药时应遵循医嘱缓慢逐渐停药。
内容仅供参考，请结合临床具体情况
策划 | 圆脸大侠
题图 | 站酷海洛
投稿 | drugs@dxy.cn
参考文献：
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[2] 侯锐，翟新利.原发性三叉神经痛中西医非手术诊疗方法的专家共识[J].实用口腔医学杂志，2022，38（2）：149-161.
[3] STEFANO G D, TRUINI A. Pharmacological treatment of trigeminal neuralgia[J]. Expert Rev Neurother, 2017，17(10)：1003-1011.
[4] 王晨晖，赵睿，冉德伟，等.三叉神经痛诊疗新进展[J].临床神经病学杂志，2019，32(5)：390-393.
[5] DI STEFANO G, TRUINI A, CRUCCU G. Current and Innovative Pharmacological Options to Treat Typical and Atypical Trigeminal Neuralgia [ J ]. Drugs, 2018，78(14)：1433-1442.
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[7] 张红梅，杜坚，李燕宏，等.拉莫三嗪治疗原发性三叉神经痛患者疗效及其对疼痛因子的影响[J].疑难病杂志，2019，18(3)：228-232.
[8] 寇欣,赵进.拉莫三嗪治疗三叉神经痛的近期疗效及不良反应观察[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19(1)：126-127.
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