1 中国心脏死亡器官捐献与心脏死亡诊断标准
1.1 中国心脏死亡器官捐献
中国心脏死亡器官捐献，属于中国公民逝世后器官捐献( China donation after citizen's death，CDCD)三大类巾的“巾国二类（C一Ⅱ）”，即国际标准化心脏死亡器官捐献( donationafter cardiac death，DCD注)或称无心跳器官捐献(non- heartbeating donation, NHBD)。
近年来，DCD在我国已发展成为移植器官来源的重要组成部分。中华医学会器官移植学分会、巾华医学会外科学分会移植学组和中国医师协会器官移植医师分会，联合制定本专家共识，以规范DCD器官的评估与应用，保障移植疗效。
1.2 中国心脏死亡诊断标准
根据《巾国心脏死亡器官捐献工作指南（第2版）》，心脏死亡的判定标准，即呼吸和循环停止，反应消失。由于循环停止后心电活动仍可能存在，判定死亡时不应完全依赖于心电监测，可采用有创动脉血压和多普勒超声协助确认。
DCD器官获取时，需要快速而准确地判断循环的停止。但为确认循环停止的不可逆性或永久性，应至少观察2 min再宣布死亡。死亡诊断必须由非移植团队的相关专业医师完成。
建议一：在条件允许的情况下，可应用有创动脉血压检测和多普勒超声协助确认死亡。
2 DCD器官的获取
2.1 生命支持系统的应用
确认供者已处于脑死亡或存在不可逆脑损害后，使用或撤除生命支持的时机，应该主要考虑捐献的器官有最佳预后。
可控的DCD供者确认死亡后，即可进行器官获取手术。而意外的心脏骤停或循环不稳定的患者，如拟行器官捐献，推荐使用体外膜肺氧合( extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)，恢复相应的器官灌注，以防其过度缺血2。3]。在征得家属书面同意后，可在ECMO支持下，同时予以脑死亡判断。
对于ECMO支持的DCD案例，为避免陷入“供者病情是否可逆”的伦理困境，只有在脑死亡诊断明确后，方能拔除供者气管插管、停用血管活性药物；等待心脏停跳、宣布死亡后，可继续在ECMO支持下进行器官获取手术。
建议二：如心脏骤停或循环不稳的患者拟行器官捐献，可在征得家属书面同意后建立ECMO支持，同时必须对供者进行脑死亡判断。
2.2 撤除生命支持前的准备
ICU、急诊室、神经内科或神经外科的医师，可基于头部CT或MRI的结果，确认患者存在不可逆转的极重度脑损伤。
推荐在手术室撤除生命支持。需注意以下3点：
(1)必须由具有相关资质的医师监督终止治疗的整个过程，并及时确认死亡，且该医师不能是移植团队的成员；
(2)如潜在的供者在撤除生命支持后（至少th）仍存在有效心脏搏出，须将患者转回ICU或其他合适地点，必须在与其家属讨论捐献相关事宜时，就讲明这种可能性；
(3)器官获取团队，应负责审查供者的医院医疗记录和家属提供的病史，以获得正确的信息，尤其是供者的血型和感染性病原体检测报告等。
撤除生命支持的方式并非由移植外科医师决定，但包括移植外科医师在内的整个器官获取团队需了解终止治疗的过程。负责器官获取的移植外科医师，须在终止治疗前于相邻的手术室中做好准备。
2.3 撤除生命支持的过程
在撤除生命支持时，负责器官捐献的协调员，需连续记录供者每分钟的生命体征和尿量。在有条件的单位，可以保留终止治疗到宣布死亡过程的视频资料。
通常认为，在撤除生命支持后，到确认心脏死亡的时间过久，如肝脏30 min、肾脏60 min，则这些器官不再适合移植。但血流动力学的变化因人而异，没有任何一种方法可以教条化应用。在终止治疗期内，能否维持器官灌注是影响器官质量的最重要因素。只要血压可以维持，尿液可以继续排出，那么较长的终止治疗期也未必有害。
目前认为，当收缩压低于50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa，下同)时，器官将会出现热缺血损伤。这个指标被广泛采用，一旦收缩压持续（至少2 min）低于50 mmHg（或血红蛋白氧饱和度低于70%），就认为“功能性热缺血期”已经开始。此外，不建议使用外周血氧饱和度来判断功能性热缺血期。因为患者在濒死过程中，会发生外周组织的循环障碍，导致血氧饱和度的准确性降低。
建议三：撤除生命支持系统后，到确认心脏死亡之间的时间过久，则会显著影响移植器官的预后：肝脏的上限为30 min、肾脏的上限为60 min。
2.4 获取器官
每个移植中心的器官获取技术各不相同，如采用西班牙创建的常温局部灌注( normothermic regional perfusion，NRP)技术，但广泛应用的仍是通过肝素化动脉灌注冷保存液，结合局部冷却，而迅速冷却器官"。
一旦冷却，需要迅速取出器官。同时需要避免对器官造成意外伤害，尤其是存在血管解剖变异时。获取器官以后，需要在患者胸腔和腹腔中彻底检查是否存在肿瘤或其他异常病变，特别是结肠、胃、胰腺、食管及肺。肾脏在冷保存之前也需要去除肾脏周围的脂肪使其彻底暴露，以确认是否存在肿瘤，并检查灌注情况。
建议四：在行器官获取手术时，发现有任何异常的病变都需立即活检行病理学检测，并在决定移植前确认其报告。
2.5 器官损伤的修复和保存。
如果获取过程中发生器官损伤，必须记录，并通知受者的移植外科医师准备修复损伤。在供者所在的医疗单位内，应该尽量减少器官获取后的手术操作时间。不推荐在供者所在的医疗单位去尝试修复损伤。在供器官获取后，装有器官的保存袋必须立刻置于O~4℃冰水混合物中。
器官分离最好在器官完全冷却后进行（至少在冰水内保存th以上）。器官保存方式有静态低温保存和机械灌注保存等，目前最常用的方式是静态低温保存。多种保存溶液可应用于DCD器官保存，何种保存液最优，目前尚无定论。
建议五：在供者所在的医疗单位内，应该尽量减少器官获取后的手术操作时间。
3 DCD器官在肝移植中的评估和应用
随着移植需求的逐年增加，在社会各界的共同努力下，DCD供肝已成为肝移植重要的器官来源。其移植疗效受到供者、受者、器官获取及植入的技术等多种因素影响。
目前移植学界还没有可以广泛接受的评估标准，可预测DCD肝移植疗效以决定是否应用该供肝，也并不明确哪些受者移植DCD供肝效果最好。文献报道，比较DCD与脑死亡器官捐献( donation after brain death，DBD)来源移植受者的预后，前者的1年和3年生存率分别为82%和71%，而后者为86%和77%。
此外，DCD受者，需要接受再次肝移植的比例显著高于DBD受者，其原发性无功能(primarynonfunction，PNF)与缺血性胆管病变(ischemic cholangiopathy)发生率也更高。
建议六：DCD肝移植受者，应警惕其PNF和缺血性胆管病变的发生。
近年来，越来越多的研究发现，经严格筛选的DCD供肝，与DBD供肝相比，受者预后可以达到相当的水平。受者的终末期肝病模型( model for end-stage liver disease，MELD)评分>30，或有器官灌注支持时，DCD与DBD的肝移植受者存活率差异无统计学意义。
在评估是否接受DCD供肝时应考虑到，该受者拒绝使用器官而继续等待的存活时间。鉴于供器官的短缺，在评估时应该向受者说明，目前是在DCD供肝与没有肝脏之间进行选择，而不是与其他来源供肝进行选择。
建议七：在移植前，需告知受者和家属有关DCD供肝移植后的风险。受者有权拒绝DCD供肝。
3.1 供者选择
3.1.1 供者筛选
严格的供者特征包括：年龄< 50岁；肝功能基本正常；体质量< 100 kg；重症监护室停留时间<5 d；热缺血时间<20 min；冷缺血时间<8 h，无脂肪变性或大泡性脂肪变性<15%；无大剂量升压药物支持；乙型或丙型肝炎病毒血清学阴性；无活动性感染。
目前单中心研究和大型注册分析证实，供者年龄越大，缺血性胆管病变、移植失败和死亡等受者并发症的发生风险越高。在供者长时间缺血的情况下，供者体质量（> 100 kg）或体质量指数( hody mass index，BMI)(>30 kg/m2)同样是增加移植失败和死亡率的高危因素。
供者围拔管期的血流动力学不稳定，也是不良预后的危险因素。围拔管期低血压和／或缺氧对于胆道造成的不可逆损伤仍在进一步研究中心。功能性热缺血时间的延长，也将增加受者缺血性胆管病变和移植肝衰竭的风险。长时间的冷缺血可增加受者胆道并发症的风险，包括缺血性胆管病变、移植肝衰竭及死亡。确切的冷缺血时间临界点为6~8 h。
使用严格的供者标准，包括BMI< 29 kg/㎡和功能性热缺血时间< 20 min（收缩压<50 mmHg），从供者停搏至开始灌注的时间< 10 min，DCD可达到与DBD供肝相同的移植成功率。
建议八：经严格筛选的DCD供肝，可安全有效地用于移植。
3.1.2 边缘性供肝
在目前供肝短缺的情况下，“边缘性供者”( expandedcriteria donor，ECD)作为一种可以谨慎使用的供肝来源，其特征包括：年龄50—65岁、BMI> 30 kg/㎡、肝炎病毒血清学阳性、大剂量血管加压药物支持、劈离式移植物( split-grafts)，血钠浓度>155 mmol/L、血清肌酐>106 μmol/L、重症监护病房停留时间>5 d（有呼吸机支持）、热缺血时间20~ 30 min、冷缺血时间8~15 h以及大泡性脂肪变性比例15%~ 60%。
尤其在长时间功能性缺血和冷缺血时间>12 h的情况下，提示移植物的质量较差。
建议九：由于目前供肝的短缺，边缘性供肝可在谨慎地评估后使用。
由于DCD供者处于ICU监护状态，其潜在感染的风险要大于活体器官捐献。建议在供者捐献前，行血培养（包括需氧细菌、厌氧细菌和真菌）、脑脊液培养、尿培养、痰培养及其他可能感染的腔道和体液的培养。
建议十：器官获取前，应对供者行血培养与可能感染的腔道和体液的培养。
脂肪变性，尤其是大泡性脂肪变性，对于PNF或移植失败是一个危险因素。严重的脂肪肝更容易受到冷、热缺血再灌注损伤的影响。肝脏脂肪变性在高龄供者中，以及肥胖、血脂异常、代谢性疾病或糖尿病病史的供者中更普遍。
小泡性脂肪变性为主的肝脏受到的缺血再灌注损伤较小，其移植存活率与非脂肪肝的移植存活率未见显著性差异；轻度大泡性脂肪变性的肝脏(<30%)相对安全；中度大泡性脂肪变性的肝脏(30%~60%)可以在紧急情况下有选择性的使用；重度脂肪变性(>60%)则会增加PNF的风险。
由于对脂肪变性严重程度的大体观难以评判，一旦怀疑存在明显脂肪变性，应进行病理评估测定其百分比。DCD供者BMI>25 kg/㎡时，可行肝冰冻活检明确脂肪变性的类型和程度。
建议十一:DCD供者BMI> 25 kg/㎡，或获取后的供肝大体观难以评判其质量时，应行肝活检协助判断。
3.1.3 DCD供肝的禁忌证
除一般器官捐献的绝对禁忌证（即侵袭性或血液系统恶性肿瘤、未经治疗的全身性感染、朊病毒病感染、人类免疫缺陷病毒感染），DCD供者的绝对禁忌证包括：(1)终末期肝病（慢性肝病、肝硬化及门脉高压症）；(2)急性肝衰竭（药物、病毒等）；(3)重度脂肪变性(大泡性脂肪变性比例>60%)；(4)不可改善的急性肝损伤。
3.2 供肝灌洗与保存
有效灌注肝脏微血管对DCD供肝的保存至关重要。目前对DCD供肝的灌流液选择尚无定论，通常认为低黏度保存液（如HTK液和Marshall液）比高黏度溶液（如UW液）对于肝脏保存更有效。
如低黏度溶液冷灌洗腹主动脉时，胆管狭窄的发生率要低于使用高黏度溶液。但美国器官共享联合系统( united network of organ sharing．UNOS)的回顾性数据分析表明，利用HTK液灌洗保存的DCD供肝，预后比UW液差。
在获取DBD供肝时，加压灌洗腹主动脉以及在后台加压灌洗可降低缺血以及其他胆道并发症的风险。在获取DCD供肝时，非加压的原位腹主动脉灌洗无法提供足够的生理压力，因此建议利用原位高压灌洗（Marshall液120 mmHg压力或UW液200 mmHg压力）以及离体UW液120 mmHg压力灌洗，以进行动脉灌洗，从而更有效地冲洗胆管微循环。
有文献报道，推荐在腹主动脉灌洗前给下腔静脉减压，以避免循环衰竭后对肝脏有害的物质堵塞在肝脏。
建议十二：获取DCD供肝时，可应用低黏度溶液（如国产的离体肾保存用枸橼酸盐嘌呤溶液，或Marshall液）进行动脉灌洗，然后应用高黏度溶液（如UW液）进行门静脉灌洗。
建议十三：腹主动脉灌洗前可实施下腔静脉减压，以避免循环衰竭后造成肝脏淤血。
3.3 受者选择
目前，影响移植预后的受者因素尚未有定论。有学者报道，根据功能性热缺血时间是否≤30 min和冷缺血时间是否≤10 h，将DCD供肝分为低风险组和高风险组。另有报道，根据受者的年龄、移植时健康状况、再次移植的状态、透析情况以及血清肌酐水平，将受者分为低风险组或高风险组19。低风险受者接受低风险DCD供肝时，1年和3年的受者存活率与DBD来源相似。
近期一项DCD肝移植（1 567例）的数据分析也发现移植失败受者高危因素包括：年龄（< 18岁或>55岁）、移植前在ICU停留的时间以及是否存在生命支持。其他研究确定的受者危险因素还包括：MELD评分>35、丙型肝炎病毒( hepatitis C virus，HCV)血清学阳性。
建议十四：对于年龄> 55岁、需要生命支持、MELD评分≥35以及HCV血清学阳性的患者，使用DCD供肝存在一定风险。
4 DCD器官在肾移植中的评估和应用
相对于DBD或活体来源的供肾，DCD供肾会遭受更多的热缺血损伤。
4.1 供者选择
4.1.1 供者筛选
一般来说，使用DCD供肾与DBD供肾移植疗效无显著性差异。严格筛选的DCD供肾最好来自年轻的、没有致死性肾脏疾病的、可控制的供者。
4.1.2 相对禁忌证
年龄较大的供者（> 60岁），尤其是那些死于高血压和／或心血管疾病的供者器官，供肾活检可能会发现其具有大动脉疾病或肾小球硬化，移植后长期预后可能较差，这样的肾脏基本被弃用。冷缺血时间也是影响移植肾存活的重要因素。
建议十五：器官获取前，如难以判断供肾质量，可以对其穿刺活检。进展性或者终末期慢性肾病患者，或者活检显示肾皮质坏死的患者不能作为肾脏供者。
从撤除生命支持治疗，至心跳、呼吸停止的这段期间内，发生的急性肾功能不全或血流动力学不稳定，均不会影响DCD供肾的移植效果。
此外，鉴于热缺血时间与预后不良（表现为PNF以及后续移植失败）呈显著相关性，存在长时间的热缺血供者则不能进行肾脏捐献。目前的观点认为功能性热缺血时间是一个关键时间，原则上最长不能超过2h。资料显示，在无血压情况下，超过20 min则肾移植效果较差，而30 min的热缺血时间是可以接受的绝对上限。
建议十六：功能性热缺血时间>2 h或者无血压>30 min不能成为肾脏供者。
4.1.3 绝对禁忌证
除了一般器官捐献的绝对禁忌证（即侵袭性或血液系统恶性肿瘤、未经治疗的全身性感染、朊病毒感染、HIV感染）外，对于DCD供肾的绝对禁忌证还包括：(1)终末期肾病慢性肾病( chronic kidney disease，CKD)5期，估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)<15 mL/min];(2) CKD 4期(eGFR 15~ 30 mL/min)；(3)移植前肾活检显示急性肾皮质坏死。
急性肾损伤，即使供者在住院期间需透析治疗，也不是肾移植的绝对禁忌证。当然这可能会增加术后移植物功能延迟恢复( delayedgraft function，DGF)或PNF的风险。
4.2 供肾灌洗与保存
单纯低温灌洗保存是目前最主要的肾脏保存方式，尚无证据显示使用哪种特殊的保存液会提高肾移植的预后，也没有确切的研究表明机械冷灌洗对于肾移植效果有明显改善。供肾接受机械常温灌洗的目的是对获取的肾脏供氧，以期可以控制甚至恢复缺血损伤。
4.3 供肾质量评估
肾脏功能的恢复取决于供者的健康状况、死亡过程中和器官获取过程巾器官的缺血时间及其引起的损伤。虽然可以通过透析支持治疗等待肾功能恢复，但通过有效地评估来自高龄供者、热缺血时间较长等供肾特征，可以尽量减少DGF甚至PNF的发生。
供者高血压、血清肌酐评分与组织学评分的综合评分对于移植效果的预测最为准确。目前没有任何组织学标记物可以评估过长的热缺血时间或不可逆的缺血再灌注损伤引起的PNF。对于不可控制的DCD供者或者获取灌洗不足的肾脏，通常需要额外的活力测试（详见表1）。总之，低流速的机械灌洗或者含有高浓度酶的灌洗液均会增加细胞损伤程度，进而增加PNF的风险。
建议十七：供肾的灌注指标（如流量指数的动态变化）、标记物（如灌洗液的生化分析）或肾移植物活检评分系统，可用于评估供肾活力以判定这些器官能否用于双肾移植，但无法有效预测该器官能否于单肾移植。
5 DCD移植受者围手术期特殊干预
5.1 肝移植
5.1.1 人T肝支持治疗
DCD供肝的脂肪变性、冷缺血时间等，均是导致其受者短期与中期预后劣于DBD供肝受者的危险因素，导致DGF发生率、PNF发生率及再移植率均更高。有学者报道，积极的李氏人工肝支持治疗( Li's artificial liver support system，Li's ALSS)联合后续的肝移植术，能够在供器官缺乏时挽救受者的生命，改善受者疾病状态，与未接受李氏人工肝即获得供肝的受者相比，术后生存良好，无明显差异。
而移植肝DGF或PNF的受者，同样可以通过李氏人T肝赢得等待二次移植的宝贵时间，部分受者甚至不需要再次移植，移植肝功能可逐渐恢复。
建议十八：发生移植肝DGF或PNF时，应积极采用李氏人工肝支持治疗。
5.1.2 肾功能不全治疗
围手术期肾功能不全是影响肝移植受者预后的重要因素，移植学界越来越重视肾功能的评估和恢复。DCD供肝，相对于其他来源，边缘性供肝的比例有所增加，导致肝移植术后急性肾损伤乃至肾功能衰竭的发生率有所增加。围手术期应用连续肾脏替代治疗( continuous renalreplacement therapy，CRRT)支持，可有效调节水、电解质平衡，维持内循环稳定。
个体化免疫抑制方案中，通过白细胞介素一2受体（interleukin 2 receptor，IL-2R）的单抗诱导治疗，保证了延迟或小剂量使用钙调磷酸酶抑制剂( calcineurininhibitor，CNI)的可能性与安全性，大大减轻了CNI类药物的肾脏不良反应。通过及时的综合治疗，肾功能往往可在术后1~2周逐渐恢复。
建议十九：连续肾脏替代治疗和合理的免疫抑制方案，可有效改善肝移植术后急性肾损伤的预后。
5.2 肾移植
DCD供肾不可避免地遭受热缺血损伤，因此会增加移植肾DGF与PNF的风险。鉴于DCD供肾受者存在较高的DGF发生率，欧美学者的推荐做法是在低免疫风险的受者中使用阻断IL-2R的单抗；对于高风险的受者，首选的方案是使用抗-T淋巴细胞多克隆抗体（如胸腺细胞球蛋白或阿仑单抗），以清除T淋巴细胞的克隆株。
诱导免疫抑制治疗方案联合应用霉酚酸类药物可降低CNI用量，继而减少后者可能的肾损伤作用，并且不增加早期排斥反应发生率。此外，较高剂量的霉酚酸与较好的肾功能相关。
建议二十：为降低移植肾DGF或PNF的风险，且不增加排斥反应的发生，可采用诱导免疫抑制联合霉酚酸类药物，减低CNI用量的治疗方案。
编审专家组组长：郑树森
编审专家组成员（按姓氏拼音排序）：陈规划、陈江华、陈静瑜、陈实、陈孝平、陈知水、陈忠华、丁义涛、董家鸿、董念国、窦科峰、傅耀文、傅志仁、何晓顺、黄赤兵、霍枫、景鸿恩、李波、李立、李香铁、李幼平、李幼生、李玉民、刘军、刘龙、刘永锋、卢实春、吕毅、门同义、明英姿、彭承宏、彭志海、沈岩、沈中阳、石炳毅、时军、孙诚谊、孙煦勇、谭建明、田普训、田野、王庆堂、王伟林、温浩、吴健、吴建永、吴忠均、武小桐、夏强、薛武军、严律南、杨广顺、杨家印、杨扬、叶放发、于立新、张峰、张珉、张水军、郑树森、钟林、周江桥、朱继业、朱同玉、朱有华、朱志军
执笔：徐骁、庄莉、屠振华、李建辉
注：本文中的DCD指中国二类器官捐献，即国际标准化心脏死亡器官捐献
本文来自：《中华移植杂志（电子版）》2014年8月第8卷第3期P117~121
