糖尿病是一类以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病，目前全球发病率约为6.4%，我国发病率为11.6%。据此推算，目前中国成年糖尿病病人约为1.1亿。糖尿病不仅是终末期肾病(40%~ 55%)和冠心病(50%~60%)的病因，还是失明和截肢的首要原因。
因此，糖尿病治疗成为临床医生迫切需要关注的问题。虽然内科治疗可控制糖尿病病人的血糖在相对较低水平而避免发生严重并发症，但血糖得到良好控制的病人却不足1/3。90%~95%的糖尿病病人为2型糖尿病，而90%的2型糖尿病病人则合并肥胖或超重。因此，糖尿病已经成为21世纪最严重的公共卫生问题之一。
1969年，Mason创立了Roux-en-Y胃旁路术( Roux-en-Y gastric hypass，RYGB)治疗肥胖症。1995年，Pories发现RYGB在治疗肥胖症的同时，对糖尿病亦有持久显著的疗效。此后，糖尿病的外科治疗得到了广泛的开展。目前，减重手术已经成为糖尿病治疗的重要方法。2011年，国际糖尿病联盟(IDF)推荐减重手术作为代谢外科手术可用于2型糖尿病的治疗。
2012年，《新英格兰医学杂志》同时发表了两项前瞻性、随机分组的对照研究-STAMPEDE和Mingrone研究，这两项研究的第一阶段研究结果均显示，对于血糖控制不佳的肥胖2型糖尿病病人，减重手术是一种安全、有效的治疗方式；在控制血糖、减轻体重和改善胰岛素抵抗方面，内科治疗联合减重手术比单纯内科治疗效果更显著，减重手术可显著减少病人肥胖、血压和血脂紊乱等心血管疾病的危险因素。
我国开展减重代谢外科手术已近10年，取得了一定的成绩，但在规范化、手术质量及病人管理等方面均有待进一步发展。为了积极稳妥地推进我国2型糖尿病外科治疗的进展，笔者认为还须强调以下几个问题。
1 严格的资格准入
我国虽然已经开展了糖尿病的微创手术治疗，但是由于开展时间短、各地区发展不平衡，经验仍不足。此外，与其他外科手术不同，接受减重手术的病人对手术的疗效及安全性的要求均较高。因此，须重视如何保证手术的疗效和安全性。为了促进减重手术在我国持续健康发展，必须建立严格的代谢外科手术准入制度。准人制度主要涉及以下几个方面。
1.1 医院准入
对于内科治疗效果不佳的糖尿病病人是否接受手术治疗，须由具有糖尿病专业知识的内分泌科医师进行筛选，并对具有减重手术适应证的病人进行术前评估。术后也应由内分泌专科医师和外科医师共同随访，观察手术疗效，由营养师给予营养指导，以保证手术疗效。因此，2型糖尿病的手术治疗应在三级综合性医院开展。
1.2 手术医师准入
目前，减重手术基本均在腹腔镜下完成，其属于四级腹腔镜手术，手术难度较大。因此，手术医师应为中级或中级以上职称的胃肠外科医师，具备较好的腹腔镜手术基础和经验，经过严格培训，完全掌握减重手术各种术式的原理和操作准则，并在有经验的减重代谢外科医师的指导下逐步开展手术。
2 合理的手术指征
2014年，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会参照美国临床内分泌医师学会(AACE)、肥胖学会(TOS)、美国代谢与减重外科协会(ASMBS)共同发布的减重手术临床实践指南，并采纳了IDF根据亚洲特点将手术相关的体重指数( BMI)下调2.5的建议，同时依据我国肥胖症和代谢病手术的特点进行修改、完善，制定了《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2014）》（详见本期另文），这为我国糖尿病手术治疗指明了方向。
对于所有明确诊断为2型糖尿病且BMI≥28的病人，经规范的非手术治疗后效果不佳或不能耐受，只要无明显手术禁忌证，均可考虑行减重手术治疗。
由于手术治疗效果与病人糖尿病病程、胰岛细胞功能以及年龄等多种因素相关，因此，当病人符合如下条件时，可望获得更好的治疗效果：(1)年龄≤65岁；(2)2型糖尿病的病程≤15年；(3)空腹C肽≥正常下限值的1／2。当BMI≥28、男性腰围≥90 cm或女性腰围≥85 cm时，2型糖尿病病人更应积极地考虑手术治疗。
对于BMI<28的2型糖尿病病人，建议首选内科治疗，但如内科治疗效果不佳或病人不能耐受，且在病人强烈要求下，可以考虑外科手术治疗。对于BMI＜24的病人，不建议手术治疗。
3 规范化的手术方式
2型糖尿病外科治疗的术式较多，但目前最主要为腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic, sleeve gastrectomy，LSG)和RYGB，均已获得美国食品药品监督管理局(FDA)认证，技术发展较成熟。腹腔镜胃可调节束带术囚术后并发症发生率高、效果差、再手术率高等原因，目前已经逐渐被淘汰。
腹腔镜胃折叠术治疗效果较LSG差，不建议在2型糖尿病治疗中使用。腹腔镜迷你胃旁路术吻合口溃疡发生率高，也已经较少应用。此外，腹腔镜胆胰转流术、腹腔镜胆胰转流术联合十二指肠转位术、腹腔镜十二指肠空肠旁路术三种术式囚手术操作复杂，并发症发生率和病死率较其他术式高，极易导致营养代谢紊乱，故目前暂不推荐，一般用于修正手术。
3.1 LSG
LSG对2型糖尿病有良好的治疗效果，治愈率可达65%左右，且目前无手术相关死亡报道。该手术不改变胃肠道的生理状态，不产生营养物质的缺乏；术后并发症较少，主要包括胃瘘、术后胃食管反流等。2010年，术式改进后的LSG得以更广泛地开展，全球约50%以上的减重手术选择LSG。
该术式另一较大的优势为：病人术后仍可行胃镜检查，避免了残胃癌发生的争议。因此，在许多胃癌发病率较高的地区，尤其是亚洲，具有较高的临床应用价值。但对于BMI为28~<32的2型糖尿病病人，LSG的治疗效果较RYGB差，而我国2型糖尿病病人BMI大多为28~ <32，应慎重应用。伴发Barrett食管炎是LSG的禁忌证。
3.2 RYGB
RYGB须建立25~ 50 mL的小胃囊，完全旷置全部胃底，胃肠吻合口直径为1.2~ 1.5 cm。目前，RYGB是外科治疗2型糖尿病的最主要术式，已成为减重代谢外科手术的金标准。该术式治疗2型糖尿病的有效率可达80%~ 85%，且治疗效果可长期保持。有报道，RYGB手术相关病死率约为0.5%。
RYGB手术操作较复杂，术后并发症发生率相对较高，术后须长期监测营养物质及终生补充维生素B12，还须根据需要补充铁、复合维生素B、叶酸和钙。
3.3 其他手术方式近年来有许多新的术式不断出现，如腹腔镜十二指肠空肠旁路术联合LSG、腹腔镜胃折叠联合胃束带术、小肠转位联合LSG(或联合胃折叠术)、十二指肠转位联合LSG(或联合胃折叠术)、双途径联合LSG(或联合胃折叠术)，这些新术式一般用于较低BMI的2型糖尿病病人，其疗效有待进一步研究。
4 专业化和多学科团队
4.1 专业化通过建立减重代谢外科专业，外科医师明确了专业发展方向，并以此为平台开展多学科协作，了解国内外最新的研究成果和诊治指南，规范临床实践，在基础和临床研究中与国内、国际研究接轨。这将明显增强学科影响力。开设专科门诊或外科与内分泌科的整合门诊有利于病人随访和管理。
专业化团队的建立不仅有利于提高医疗质量及服务质量，减少医疗纠纷，也有利于学科发展。复旦大学附属中山医院普外科在2013年成立代谢外科专业组，并积极稳妥地开展了2型糖尿病外科治疗，近期效果满意，所有手术病人均已摆脱药物治疗。
4.2 多学科团队糖尿病病人的围手术期和术后随访管理需要普外科、内分泌科、麻醉科、重症监护室、内镜中心及营养科等多学科共同承担。2010年，AACE、TOS、ASMBS共同发布的减重手术临床实践指南涵盖了减重手术后的治疗管理，提出多学科团队中应包括首诊临床医师、内分泌科医师、胃肠科医师、减重手术医师和减重手术相关的专业医师。
内分泌科医师的职责：对糖尿病病人分型，调控术前血糖，评估胰岛细胞功能，调控术后血糖以及处理术后内分泌系统并发症及术后随访；营养科医师职责：术前指导病人制定营养饮食计划、控制体重及血糖水平，术后协助监控和评估病人营养，预防发生营养不良。
此外，行减重手术的2型糖尿病病人大多数较肥胖，困难气道发生率高，故应选择具有丰富经验的麻醉医师。复旦大学附属中山医院已成立了由外科、内分泌科、营养科、心理科等学科组成的多学科团队，从病人心理和生理角度进行围手术期及术后管理，笔者单位经验是多学科团队不仅有利于提高减重代谢外科手术质量，也是积极稳妥地开展2型糖尿病外科治疗的必要保障。
目前，临床开展的减重手术大多以减轻病人体重为主要目的，单纯治疗2型糖尿病的手术仍不多。如何将血糖控制从减重手术中分离出来，将是今后糖尿病外科治疗临床研究的重点和难点。外科手术并不是2型糖尿病治疗的终点，而是新的起点，相信随着减重手术相关的临床和基础研究的进步、手术经验的积累以及循证医学证据的丰富，越来越多的糖尿病病人会因此获益。
本文作者：秦新裕 吴海福 刘凤林
本文来自：《中国实用外科杂志》2014年11月第34卷第11期
