目前，手术治疗则是惟一能使重度肥胖获得长期且稳定减重的方法，同时可达到长期缓解糖尿病的目标。国内减重手术起步相对较晚，最初的减重手术病例数很少，且均采用开腹的术式，创伤大，并发症发生率高。郑成竹等于2000年完成国内首例腹腔镜垂直绑带式胃减容术(laparoscopic: vertical handed gastroplasty，LVBG)并取得了显著的治疗效果。
此后，我国制订并发布了《中国肥胖病外科治疗指南(2007）》、《中国糖尿病外科治疗专家指导意见(2010)》、《手术治疗糖尿病专家共识》以及《手术治疗糖尿病适应证及禁忌证专家共识（2013版）（讨论稿）》，为我国减重和代谢外科事业的发展提供了重要的依据和规范。本文就我国肥胖和2型糖尿病外科治疗现状做一概述。
1 常用术式及疗效
减重和代谢外科历经几十年发展出现了多种术式，目前普遍被接受的标准术式有4种：腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)、腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy．LSG)、腹腔镜可调节胃绑带手术(laparoscopic adjustable gastrichanding，LAGB）、胆胰分流并十二指肠转位术(biliopancre-atic diversion with duodenal switch，BPD-DS)。其他改进或新术式仍缺乏长期证据支持。
由于腹腔镜手术在术后早期的病死率及并发症发生率方面明显低于开腹手术，故强烈推荐腹腔镜手术。
1.1 LRYGB
LRYGB是目前减重和代谢外科最常用的术式，除减重效果显著外，术后糖代谢及其他代谢指标改善也较好，可作为代谢外科首选术式。根据西方国家大样本荟萃分析报道，RYGB术后1年多余体重减少百分比(%EWL)为65%~70%，2型糖尿病缓解率为80%~85%，其吻合口溃疡、胃食管反流等术后并发症发生率约为5%，手术相关病死率约为0.5%。
1.2 LSG
LSG是以限制胃容积为主的术式，保持了原胃肠道解剖关系，改变部分胃肠激素水平，对2型糖尿病病人的糖代谢及其他代谢指标改善较好，可作为独立手术应用，也可作为重度肥胖(BMI>50)病人第一阶段的减重手术。根据国外大样本荟萃分析报道，LSG术后1年%EWL为30%~60%，2型糖尿病缓解率约为65%，术后漏、胃食管反流等并发症的发生率约为3.3%，手术相关病死率<0.5%。
1.3 BPD-DS
BPD-DS为以减少营养物质在肠道吸收为主的术式，在减重和代谢指标控制方面均优于其他3种术式，可纠正胰岛素抵抗，但操作难度较大，而且随着共同肠道长度缩短，营养缺乏风险相应增加，术后营养相关并发症较多，并发症发生率及病死率均高于其他术式，建议谨慎采用。术后1年%EWL为70%，2型糖尿病缓解率达95%~100%，术后并发症发生率约为5.0%，手术相关病死率为1.0%。
1.4 LAGB
LAGB为单纯限制胃容积、减少摄食量而达到减重目的的术式，术后2年%EWL为50%，较术前BMI减少25%，对2型糖尿病的缓解率可达60%~ 65%。其术后并发症发生率约为5%，包括胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊扩张、绑带对胃壁的侵蚀甚至胃壁坏死以及一些注水泵相关问题（如注水泵失灵和植人物感染等）。
该手术对2型糖尿病的治疗效果与病人多余体重减少的情况直接相关，故须根据病人的实际情况谨慎选择。由于缺少中长期疗效数据，暂不推荐应用于以治疗2型糖尿病为目的的病人。
2 手术适应证
(I)T2DM病程≤15年，且胰岛仍有一定的胰岛素分泌功能，空腹血清C肽≥正常值下限的1/2。
(2)BMI是判断是否适合手术的重要临床标准：BMI≥32.5，积极行手术治疗；BMI为27.5~<32.5,患有2型糖尿病，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖，且至少符合额外的2个代谢综合征组分(a)或存在合并症(b)，可考虑手术治疗；BMI为25．O~<27.5，患有2型糖尿病，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖，且至少符合额外的2个代谢综合征组分(a)或存在合并症(h)，慎重开展手术治疗。
注：a代谢综合征组分（IDF定义）包括：高三酰甘油（空腹TG≥1.70 mmol/L）、低高密度脂蛋白胆固醇（男性空腹HDL-ch< 1.03 mmol/L，女性空腹HDL-ch< 1.29 mmol/L）、高血压（动脉收缩压≥130mmHg或动脉舒张压≥85 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）
h合并症包括糖代谢异常及胰岛素抵抗，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、内分泌功能异常、高尿酸血症、男性性功能异常、多囊卵巢综合征、变形性关节炎、肾功能异常等，尤其是具有心血管风险因素或糖尿病慢性并发症。
(3)男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm时，可酌情提高手术推荐等级。
(4)建议年龄为16~65岁。
3 常见并发症及处理
3.1 消化道并发症减重手术常见的消化道并发症包括溃疡、出血、漏、胃食管反流等，其中溃疡多见于胃空肠吻合口，可引起出血、狭窄、漏等。对于怀疑狭窄或异物引起的消化道症状，内镜为最佳检查手段，既可诊断也可治疗（内镜扩张或异物取出）。
RYGB术后如伴有未完全隔离的胃可能会出现胃漏或疝，表现为复胖、边缘性溃疡、狭窄或胃食管反流，适合采用修复性手术治疗。
3.2 肺栓塞肺栓塞是肥胖病人术后急性并发症之一，卧床将增加其发生率。以预防为主，建议术后早期离床活动，高危病人围手术期可适当给予抗凝药物。
3.3 深静脉血栓形成(DVT)
DVT应以预防为主，对于高危因素病人推荐应用持续压迫装置，术后24 h皮下注射肝素或低分子肝素，建议早期下床活动。
3.4 内疝建议术中关闭系膜裂孔，防止术后内疝发生。
3.5 呼吸系统并发症对于有临床症状者，应给予吸氧，术后早期持续气道正压通气(CPAP)可降低术后发生肺不张和肺炎风险。
3.6 胆囊炎和胆石形成如体重下降过快，可考虑给予熊去氧胆酸，以预防胆囊炎和胆石形成。
4 手术开展现状
近年来，我国减重代谢外科手术数量迅猛增长。2010年，我国手术量约650例，此后逐年上升，至2013年，约为4000例。手术方式也出观了明显转变，约98%采取以下3种术式：LAGB、LSG、LRYGB。2010年，LAGB约占34%，LSG约占9%。LRYGB约占57%。
之后，LAGB囚其手术并发症发生率高，大多数病人在术后数年须取出绑带以解决问题，且减重效果差，无法有效控制血糖，开展数量逐年降低，至2013年，全国开展仅约50例，集中在北京、新疆，仅占减重手术1.3%。
随着腹腔镜技术水平提高，LSG及LRYGB因其良好的术后效果，开展越来越多，分别占35%及65%。尤其LRYCB不仅减重效果显著，对糖代谢及其他代谢指标改善亦较好，已成为减重代谢外科首选术式。现已有近200家医院开展减重手术，46家医院年手术量>30例。
2012年中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会( Chinese Soc,iety for Metabolic&Bariatric Sur-gery，CSMBS)成立，极大地推动了减重代谢外科在我国的发展。为规范应用减重手术，CSMBS推出《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》（详见本期另文），以期促进这一事业健康有序地发展。
5 存在问题及展望
随着减重代谢外科事业蓬勃发展，也出现了一系列问题：
(1)由于开展手术的医院及术者缺乏规范化培训，故对于手术适应证、禁忌证以及手术方式的选择、手术操作要点的掌握等不够准确，以致术后出现本可避免的并发症。
(2)手术治疗糖尿病是糖尿病治疗史上革命性的变化，而我国起步较晚，尚须接受传统观念的挑战，部分内科医生未革新观念，拒绝接受，影响了手术推广。
(3)病人惧怕手术风险，心理接受程度差，大多数地区医疗保险并未覆盖减重代谢手术，费用较高。
(4)虽然临床实践经验证实减重手术对于我国肥胖和2型糖尿病病人的治疗效果良好，但目前我国缺少手术治疗2型糖尿病的循证医学1类证据，没有大样本、长期随访的资料，无法提供有说服力的亚裔人群数据。
减重和代谢外科未来的发展应侧重以下几个方面：
(1)建立标准化、规范化的区域性医疗中心，进行周边辐射式培训，规范手术适应证、手术方式，进行手术操作要点的演示及讲解。
(2)减重代谢外科的开展需要团队协作，呼吸科、麻醉科、心脏内科、心理医学科、营养科等相关科室联合评估手术风险，协同术后管理，以使病人达到最佳疗效。
(3)各区域中心进行长期随访，完善资料，收集流行病学数据，形成数据库，评价临床效果，获得亚裔人群减重代谢手术方面1类证据。
本文作者：刘金钢
本文来自：《中国实用外科杂志》2014年11月第34卷第11期P1021~1025
