减重代谢手术适应证演变

2014-11-27 14:16 来源:中国实用外科杂志 作者:郑成竹 常绪生
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肥胖和2型糖尿病已成为影响人类生活质量的严重问题,二者在发病机制和治疗方法上既可相互独立,又存在一定的联系,互为因果。手术治疗是使肥胖症病人获得长期且稳定疗效的惟一方法。

随着对减重手术研究的深入,越来越多的证据表明,减重手术不仅能减轻体重、控制肥胖,同时可改善甚至治愈肥胖症相关的多种代谢性疾病,尤其是2型糖尿病。在手术治疗肥胖和2型糖尿病应用于临床过程中,其适应证也在不断被修订。本文将对此进行阐述,并展望未来发展趋势。

1991年,美国国立卫生研究院( NIH)达成了第一个减重手术共识li,限定了肥胖病人接受手术治疗的条件为:体重指数( BMI)40或35~ 40同时伴有严重的合并症(包括糖尿病)且能耐受手术。这一共识在规范临床手术适应证、评判手术治疗效果及风险等方面具有重要作用。该共识以BMI作为是否手术治疗的标准,并限制手术治疗仅能用于重度肥胖病人。

对于肥胖症的外科手术适应证,欧美和亚太地区均以BMI为主要参考指标,但标准不同。欧美地区的手术指征为BMI≥40或≥35且出现一些与肥胖相关的伴发病;而亚太地区比较接受的手术指征为BMI≥37或≥32且出现一些与肥胖相关的伴发病。

亚太地区极重度肥胖的人群较欧美少,肥胖类型多为腹型肥胖,在相对较低的BMI水平下肥胖相关代谢性疾病即可发生。因此,亚太地区采用的超重与肥胖标准分别为BMI≥23和≥25,均低于WHO标准。

对于手术治疗肥胖症,很多医师都陷入对BMI过分关注的误区,强调BMI在手术指征及疗效判定中的作用,以及术后体重下降情况。但从外科角度,如果术后肥胖引起的伴发病已缓解或消失,即使病人仍有体重超重或轻度肥胖,治疗目的已达到。当然,如体重也降至正常范围则手术疗效更明显,但不能将其作为判断标准。

2007年,笔者提出由肥胖引起的代谢紊乱综合征变化是判断减重手术疗效的标准,体重下降不是主要或惟一判断标准,体重下降仅作为中长期的辅助参考。同年,中华医学会外科学分会多个学组联合制定的《中国肥胖病外科治疗指南(2007)》,明确规范了手术治疗肥胖症的适应证,具体如下。

(1)确认出现与单纯脂肪过剩相关的代谢紊乱综合征,如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合征等,且预测减重可以有效治疗。

(2)男性腰围≥90 cm,女性腰围≥80 cm;血脂紊乱,即三酰甘油(TG)≥1.7 mmol/L.和f或)空腹血高密度脂蛋白胆固醇( HDL-ch):男性<0.9 mmol/L,女性<1.0 mmol/L。

(3)连续5年以上稳定或稳定增加的体重,BMI≥32(应指病人正常情况下有确认记录的体重及当时的身高所计算的系数,而如怀孕后2年内等特殊情况不应作为挑选依据)。

(4)年龄为16~ 65岁。对于>65岁者,由于肥胖相关的并发症顽固且复杂,应根据术前各项检查权衡手术利弊,再决定手术与否;<16岁的青少年病人须综合考虑肥胖程度、对学习和生活的影响、是否有家族遗传性肥胖病史及本人意愿。

(5)经非手术治疗疗效不佳或不能耐受者。

(6)无酒精或药物依赖,无严重的精神、智力障碍。

(7)病人了解减重手术术式,理解和接受手术潜在的并发症发生风险,理解术后生活方式、饮食习惯改变对术后恢复的重要性并有承受能力,能积极配合术后随访。

大量的临床资料表明,减重手术治疗代谢紊乱综合征具有良好的疗效,对血糖的控制效果非常明显,甚至可以治愈伴发的2型糖尿病。一些临床研究表明,减重手术不仅对重度肥胖有很好的治疗效果,对非肥胖的2型糖尿病病人也有相似的效果。

《中国糖尿病外科治疗专家指导意见(2010)》认为,2型糖尿病病人在经历长期的非手术治疗后效果不佳或不能耐受者,如无明显手术禁忌证,则均可考虑行减重代谢外科手术治疗。同时,该指导意见也对影响2型糖尿病手术治疗效果的糖尿病病程、胰岛细胞功能、年龄等因素做了相应的界定。

由于我国肥胖症病人多属腹型肥胖,发生心脑血管意外及其它并发疾病的风险更高,当男性腰围≥90 cm、女性腰围≥80 cm时,建议应更加积极地考虑手术治疗。对于正常或超重且合并有2型糖尿病的病人( BMI<28),虽然初步数据显示手术治疗在这部分人群也有较好的效果,但仍须在充分知情同意的基础上行进一步的临床随机对照研究及论证,目前暂不宜推广。

2011年,美国糖尿病协会(ADA)发布的糖尿病指南建议,对BMI≥35的2型糖尿病病人,尤其是糖尿病或相关合并症通过生活方式和药物治疗仍难以控制者,可以考虑行减重手术治疗。接受了减重手术的2型糖尿病病人应进行长期生活方式咨询及医学监测。该指南与欧美减重手术的适应证基本一致。

同年,国际糖尿病联盟(IDF)发布了减重手术治疗肥胖合并2型糖尿病的声明,该声明认为选择病人须考虑BMI,并同时对BMI进行了明确的界定,即BMI≥35(亚洲地区为32.5)的2型糖尿病病人,而对于BMI为30~<35(亚洲地区为27.5~<32.5)的病人,若经过合适的药物治疗未能达标,尤其是在伴有其他主要的心血管疾病的危险因素时,也可考虑手术治疗。

此声明较ADA糖尿病指南有了推进,即对轻度肥胖的2型糖尿病内科治疗效果不好或有其他严重伴发病时也可手术治疗。

外科手术治疗糖尿病曾受到质疑,内分泌科医师认为外科减重手术治疗糖尿病须有严格的适应证,并非任何病人均适合。笔者认为代谢病不应有内外科之分,而应以病人为中心,尊重病人的意愿,并制定相应的专家共识,由内外科共同努力合作治疗此类疾病。

2011年,由中华医学会糖尿病学分会及外科学分会联合发布的《手术治疗糖尿病专家共识》对手术适应证进行了明确的规定:

(1)BMI≥35、有或无并发症的亚裔2型糖尿病病人可考虑行减重或胃肠代谢手术;

(2)BMI为30~<35的亚裔2型糖尿病病人中,生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时,尤其具有心血管风险因素时,减重或胃肠代谢手术应是治疗选择之一;

(3)BMI为28~<30的亚裔人群中,如果合并2型糖尿病,并有向心性肥胖(女性腰围>85 cm、男性腰围>90cm),且至少额外符合2项代谢综合征标准(高TG、低HDL-ch、高血压),减重或胃肠代谢手术应也可考虑为治疗选择之一;

(4)对于BMI≥40或≥35,伴有严重合并症,且年龄≥15岁、骨骼发育成熟,按Tanner发育分级处于4或5级的青少年,在病人知情同意情况下,腹腔镜下可调节胃绑带术( LAGB)或Roux-en-Y胃旁路术(RYGB)也可考虑为治疗选择之一;

(5)对于BMI为25~<28的2型糖尿病病人,应在病人知情同意情况下进行手术,严格按研究方案进行,但这些手术的性质应该被视为纯粹只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分,而不应广泛推广;

(6)年龄<60岁或身体一般状况较好,手术风险较低的2型糖尿病病人。

2014年,美国临床内分泌医师协会(AACE)提出肥胖诊断和管理的新“框架”,认为肥胖诊断定义应从“以BMI为中心”转变为“以肥胖相关并发症为中心”。对肥胖2级病人(BMI≥25,至少存在1种重度肥胖相关并发症)可考虑减重手术。新的诊断方法不仅依据BMI,还参考了体重增加对健康的影响。这突破了单纯以BMI为中心的理念,公开提出肥胖相关并发症对健康的影响。

可见,代谢紊乱综合征的缓解或消失是治疗肥胖症的最终目标。上海市普通外科质量控制中心对本市医疗机构及其医师开展2型糖尿病外科手术的要求中虽然未对C肽、病程、年龄及BMI等作出具体界定,但要求对病人的选择应符合:(1)胰岛B细胞功能越好,效果越好;(2)病程越短,效果越好;(3)年龄越小,效果越好;(4)BMI越高,效果越好。

随着临床治疗的深入、手术样本的不断扩大、术后随访年限的延长,减重手术治疗2型糖尿病在国内外快速发展,减重手术的适应证在不断的修订。

早期完全参照肥胖症的适应证治疗糖尿病,然后认为凡经内科治疗效果不好或不能耐受的肥胖合并2型糖尿病病人可考虑外科手术干预,而近期认为只要超过正常体重的2型糖尿病病人均可考虑进行外科手术治疗,但选择病人须综合考虑病人的C肽、病程、年龄及BMI。

对于BMI<27.5的2型糖尿病病人,虽然目前的初步数据显示手术治疗在这部分人群也有较好的效果,但仍需进一步研究及论证,暂不宜推广。对于这部分病人,先选择内科治疗,若内科治疗效果不佳或病人不能耐受,且病人强烈要求手术治疗,可在充分告知后,依据临床试验的路径行手术治疗。对于BMI24的病人,一般不考虑手术治疗。

从减重手术适应证不断修订、变化中不难看出,临床资料迅速积累,治疗理念丰富更新,带动了适应证的改变,从原来照搬减重手术的适应证,到扩展为肥胖合并2型糖尿病,内分泌科医生更进一步提出手术主要是治疗2型糖尿病,只要超过标准体重,满足一定条件者即符合手术指征。

亚洲部分国家和地区合作,对正常体重的2型糖尿病病人进行手术治疗的多中心研究,已初步获得了一些初始数据。今后适应证的修订趋势应是只对2型糖尿病这一疾病,深入研究与手术疗效相关的各重要影响因素,将2型糖尿病再进行细分,提高手术疗效,而正常体重的病人是关注的重点。

本文作者:郑成竹 常绪生

本文来自:《中国实用外科杂志》2014年11月第34卷第11期P1023~1025

编辑: 杨洁

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