请根据以下的描述判断患者的诊断是什么？
A.类癌瘤
B.胃肠道间质瘤
C.神经纤维瘤
D.腹腔脓肿
一名72岁的男性摔倒后被送往到医院，之前伴有全身虚弱、疲倦。在过去的一年中，他一直伴发胃肠道复发性出血及黑粪症。患者自述最近几个月体重下降了6.75kg，但是无腹痛、恶心、呕吐、发烧及寒战。值得注意的手术史：9个月前行冠状动脉旁路移植术，10年前行γ刀切除听神经瘤。
体检示：腹软、无触痛、无明显团块。视诊皮肤显示多种肉质，柔软的皮肤结节（见图1A）。患者的实验室检查中，值得注意的是显示为贫血——血红蛋白10.4g/dl（参考值范围12g/dl-16g/dl）。优先全面检查包括：上、下消化道的内窥镜，上胃肠道钡餐后小肠观察至终及胶囊内窥镜均没有提示诊断。腹部和盆部的CT扫描件图1B。
图1A,体检示，多种皮肤结节及色素斑
图2，横断层面成像示一大型、复杂、具有包膜、位于右上腹部的团块
答案B
讨论
这个病人患有多发性神经纤维瘤病1型（NF1）。此种患者高发皮肤和神经瘤病。正如此患者病史中包括听神经瘤，体检示皮肤神经纤维瘤。CT扫描显示一个由十二指肠引起的大型、具有包膜的团块。
腹膜后细针穿刺活检示瘤体细胞为梭形细胞，免疫组织化学染色显示阳性的有CD117 (C-KIT)、 CD34 (血小板衍生生长因子受体α [PDGFR-α])，故诊断为胃肠道间质瘤（GIST）。由于NF1患者高发一种特殊类型的GIST，独特缺乏C-KIT基因突变，因此对甲磺酸伊马替尼疗法治疗无效。故手术切除是最为有效的治疗方法。
在术中探查中发现由十二指肠降部侧方引起的一大型、具有包膜的团块（15 x 11 x 7.5 cm）（见图2）。由于团块的位置，为了切除瘤体需要施行胰腺十二指肠切除术。病理分析示边缘阴性及高级别病损（每50个高倍视野含有15个有丝分裂）。患者术后适当恢复后，出院回家。
图2，术中最终切下的标本，示起源于十二指肠降端的胃肠道间质瘤
此案例的亮点在于展示了诊断GIST免疫组织化学和分子生物学的不同，还有对其病理生理复杂程度理解的日益增加。GISTs可表现出多种胃肠道间质肿瘤。
引用上述患者的例子，GIST最常发现的是梭形细胞及胃肠道出血。最初认为GIST是平滑肌瘤或者平滑肌肉瘤的变异；由于免疫组织化学染色的进展，GISTs被重新定义，其中95%的患者表达CD117 (CKIT)或者CD34(PDGFR-α)。
随着分子生物学的进展，我们已经明白C-KIT及PDGFR-α都是大量存在与细胞信号传导中的酪氨酸蛋白酶受体。分子生物学分析表明，大部分的GISTs“功能性获得”的突变可组成型激活这些受体，在激活下游的RAS-MAP 激酶通路，最终导致不受控制的成长。
大部分的基因突变都具有良好表征，基因被安置在C-KIT基因和PDGFR-α基因确定的外显子上。酪氨酸酶抑制剂可选择性的靶向于这些C-KIT 及PDGFR-α受体，比如酪氨酸酶抑制剂伊马替尼，为治疗不可切除或者转移性的GISTs带来了一场革命性的治疗性变革。
神经纤维瘤病1型具有独特的GIST相关性，基于调查NF1的GIST发生率为5%-25%。尽管大部分的神经纤维瘤病1型相关性胃肠道间质瘤的免疫组化显示C-KIT阳性，但是分子生物学分析表明GISTs大部分都表达野生型C-KIT及PDGFR-α受体，这不与其他散在发病、非NF1的GISTs的表达相同。
NF1型相关GISTs的野生型受体与典型过度激活的受体不同，即使免疫组化的结果显示C-KIT阳性，往往对酪氨酸激酶抑制剂疗法近乎完全的抵抗。有趣的是，NFI是由于神经纤维蛋白基因的缺陷引起的，它是RAS-Map激酶通路负性调控元件。
因此，推测NFI相关GIST是由于相同的下游通路被异常调控所致，即使是一个不同的刺激机制——绕过了C-KIT和PDGFR-α。最终，伊马替尼治疗NF1相关GIST通常无效。
的确，上述我们的患者最终的分子生物学分析表明没有发现与非NFI相关典型的C-KIT 或者PDGFR-α基因突变。因此，手术切除是唯一的治疗手段。虽然晚于GISTs，但是我们对分子生物学理解的发展使基因突变分析变得日渐重要，它能够预测对伊马替尼疗法的应答性。术后6个月，患者保持无瘤状态。
