简介
在近十年里，乳腺癌的外科治疗从更广泛的切除术（如乳癌根治术）发展到微创保乳术。与此同时，腋窝的清扫也发生了极大的改变，从常规腋淋巴结清扫到前哨淋巴结活检（SLNB）。
外科处理前哨淋巴结阴性的惯例是避免完成腋淋巴结的全部清除。然而，外科医生在临床上甚至避免对前哨淋巴结阳性患者施行腋淋巴结清扫，这是基于最近一项支持这一观点的随机对照试验的结果。
随着现代影像学的普及及公众对乳癌的认识加深，增加了很多早期乳癌的案例。这有助于多种保乳术在临床疗效上胜过经典的乳癌根治术。另外，患者偏好微创、更好的美容结局的手术，外科医生不得不发展新的术式满足患者的需求。
现今，对于前哨淋巴结活检（SLNB）阴性的病人不作腋淋巴结清扫。另一方面，处理SLNB阳性的病人通常是施行腋淋巴结的全部清除。但是，外科医生在临床实践中避免对一部分病人施行腋淋巴结清扫。
此外，最近有研究表明包含腋区的放射疗法在不久的将来可以替代腋淋巴结清扫。最近，所有对腋淋巴结阳性的病人在治疗上做出的改变都需要外科医生对自己的知识在这个具有挑战性话题上进行更新换代。
前哨淋巴结活检（SLNB）
前哨淋巴结活检的理念在于避免对很有可能无瘤转移的淋巴结区域施行该区淋巴结的清扫。前哨淋巴结是接受乳癌引流的第一枚淋巴结，故此技术是基于前哨淋巴结的切除及病理检查。前哨淋巴结活检的首次提出是在阴茎癌、黑色素瘤的治疗中，随后才证实了SLNB可运用到乳癌中。
近年，在乳癌病人外科治疗中，SLNB已经大部分取代了腋淋巴结清扫。腋淋巴结清扫后的并发症如浆液性肿或血肿的形成，感觉异常，疼痛，淋巴性水肿，手臂及肩部功能的受限的发生率施行SLNB可降低了6%-30%。前哨淋巴结活检主要用于临床上及影像学显示腋窝阴性的病人中。前哨淋巴结活检是探查区域淋巴结转移即安全又准确的手段。
但是，这些年一直有争议是，SLNB有5%-10%的假阴性率，但是已确定在有经验的医院假阴性率低于5%。前哨淋巴结活检可使用蓝色染料联合（或者）放射性胶质。联合使用可以增加结果的准确性，减低假阴性率，尤其是在操作者还处在学习阶段。蓝色染料有专利蓝、异硫蓝、亚甲蓝。另一方面，放射性胶质可使用锝标记的硫胶体或者白蛋白。
前哨淋巴结活检适用于绝大多数的病人，除了极少数个案外。临床上或者放射学显示腋窝淋巴结可疑是其绝对禁忌症。此种情况下应该施行超声引导下细针抽吸穿刺以排除腋淋巴结的转移。 如果结果为阴性，在施行SLNB时必须谨慎对待。所有肉眼可见的淋巴结都应该被切除，即使它们不吸收蓝色染料或者放射性胶体。
虽然在操作前无法预知，对蓝色染料或者放射性胶体的过敏反应是另一个SLNB的禁忌症。还没有报道染料与（或者）放射性胶体或者具有相似化学结构药物之间存在交叉反应。术前使用抗过敏药物不能预防过敏反应的发生，但是可以减轻过敏反应的严重程度。
另外，在妊娠及哺乳期使用任何蓝色染料都被认为是不安全。相比之下，妊娠期使用放射性胶体较安全，因为得出的的胎儿剂量很低。
先存的乳房及腋窝手术是SLNB的相对禁忌症。外科性诊断方法对乳癌病人极其重要。芯针活组织检查，尤其是在放射学引导下，是优先选择的诊断手段。外科开放性活检，如切口或切除活组织检查可能对进一步施行保乳，腋窝清扫手术产生影响。
切除活组织检查将会导致假阴性率的增加，乳晕皮下而不是癌周注射蓝色染料或者放射性胶质能增加成功率。但是已经确定的是，已存在的腋窝手术能够增加SLNB的假阴性率。如果对先存的切除活检或者腋窝手术的病人施行SLNB，结果应该谨慎对待。
淋巴结分期的新定义
乳癌腋淋巴结处理中引入SLNB之后，淋巴结分期也有了新的定义。孤立癌细胞群和微小转移灶是淋巴结分期的新定义，不仅仅只是大体转移了。孤立癌细胞群是指癌细胞群的直径小于0.2mm或者癌细胞数小于200。
另一方面，微小转移灶是指癌细胞群直径处于0.2mm-2mm之间或者癌细胞数多于200。当转移灶的直径大于2mm，就称为大体转移。腋窝淋巴结发生孤立癌细胞群为N0期；发生微小转移或者大体转移为N1期。
此外，检测腋窝转移的手段也会影响淋巴结分期，确定腋窝淋巴结转移的严重性。免疫组化或者分子生物学（如聚合酶链式反应）检测淋巴结转移结果示阳性的为N0期。对于临床意义及转移后对生存率的有影响的探测手段来说，免疫组化或者聚合酶链式反应没有H-E染色那么重要。
前哨淋巴结阴性腋窝的处理
前哨淋巴结活检（SLNB）的病理结果决定清扫腋淋巴结区域的手术方式。SLNB主要目的是通过病理证明临床上/影像学腋窝淋巴结阴性的诊断。之前有一个前瞻性随机化的研究报道了SLNB的假阴性率小于10%。
这些结果鼓励医师对SLNB阴性的病人不作腋淋巴结清扫。在没有清扫腋淋巴结的情况下，长期局部复发率远低于预测值，很可能是受益于辅助放射疗法及系统治疗。SLNB阴性的病人5年腋复发率为0.5%-1.5%之间。10年复发率仍显示很低。
一项基于48篇文献，共计14959名对象的Meta分析表明，平均随访34个月，腋复发率为0.3%。根据上述提到的研究结果，现今对SLNB阴性的病人不作腋淋巴结清扫以避免淋巴结清扫所带来的并发症。
前哨淋巴结阳性腋窝的处理
对于前哨淋巴结阳性的病人腋淋巴结清扫一直是标准的治疗术式。但是，一项纳入了69个试验，共计8059名腋淋巴结阳性受试对象的Meta分析表明，仅累及前哨淋巴结的病人占40%-60%。
非前哨淋巴结阳性取决于前哨淋巴结的肿瘤负荷及检测转移的手段。肿瘤大小（> 2 cm），前哨淋巴结的大体转移（> 2 mm）及前哨淋巴结结外转移，前哨淋巴结阳性数量（> 1）及比率（> 50%），淋巴血管浸润都可导致非前哨淋巴结转移的发生。
因此，对前哨淋巴结阳性的病人行腋窝淋巴结的清扫的术式在最近的研究中一直受到质疑。最终，对于前哨淋巴结发生癌细胞群或者微小转移的病人不作为腋窝淋巴结清扫的明确指证。甚至基于最近的研究，在一部分前哨淋巴结发生大体转移的病人也可不做腋窝淋巴结清扫。
基于乳癌大型数据库信息的研究支持在日常实践中的这种趋势。16.4%-20.8%前哨淋巴结阳性的病人可以省去不用施行腋窝淋巴结的清扫。回顾性研究表明，老龄、严重并存病、较小的肿瘤、低级别、激素受体阳性是最常见的避免腋窝清扫的原因。
除了SLNB外，较高数量的前哨淋巴结的清扫、低比例的阳性前哨淋巴结及病理N分期也支持这一决定。另外，外科医师迫于术后前哨淋巴结确定为阳性而不得不作腋窝淋巴结的清扫。鉴于研究报道腋窝复发率较低，医生可不必施行腋窝淋巴结的全部清扫。
根据40%-60%病人剩余腋窝淋巴结发生转移的情况作计算预测图以评估腋窝淋巴结进一步转移的预后。但是，低敏感性、特异性及预测价值的计算预测图在临床使用上引起了关注。因为这些计算预测图是根据相关人群的特质所作，对每一个病人的适应性可能不适合，导致结果的不准确。另外，前哨淋巴结活检并不能得到计算预测图中所有肿瘤及前哨淋巴结的特点。这就考验了外科医师在术中实施的决策或者避免腋窝淋巴结清扫。
另外，最近研究的结果质疑对SLNB阳性的病人施行腋窝淋巴结全部清扫的必要性。不少Meta分析表明腋窝不作任何清扫腋复发率较低，结果可以接受。前哨淋巴结阳性应该根据转移肿瘤负荷分类以确定腋窝淋巴结复发的风险。孤立癌细胞群、微小转移、大体转移的复发率均不同。
孤立癌细胞群/微小转移与腋淋巴结清扫
外科医师初始对前哨淋巴结发生孤立癌细胞群或者微小转移的病人避免施行腋窝淋巴结的清扫。主要选择了具有良好肿瘤特征的病人如较小尺寸或者较低级别的肿瘤。一项Meta分析纳入了30篇文献中SLNB阳性且没有施行腋窝淋巴结全清扫的病人，共计3468名SLNB微小转移的病人。平均随访了42个月后显示只有0.3%发生了腋窝淋巴结复发。
另一项研究包含监测、流行病学和最终结果数据库中一共1767名微小转移且没有施行进一步腋窝清扫的对象，显示了更低复发率，为0.1%。Bilimoria学者等评估了美国国家癌症数据库微小转移的530名病人，显示腋窝复发率为0.6%。另据报道，腋窝淋巴结完全清扫的病人腋窝复发率低于1%，与没有完全清扫的复发率相似。
来自评估各类数据库的结果导致需要设计一项随机对照试验以评价前哨淋巴结微小转移施行腋窝淋巴结清扫的作用。IBCSG 23-01研究随机化把发生微小转移的931名病人进行了分组，一组施行腋窝淋巴结清扫，另一组没有实施进一步的外科治疗。平均随访了5年，两组的无瘤及总生存率相似。
在这个试验中，施行保乳术的病人接受了放射疗法；而几乎所有病人都接受了系统性治疗，主要是内分泌治疗。与此相反的是，一项评估了荷兰癌症登记处发生孤立癌细胞群及微小转移的病人，最终结果显示，发生微小转移且没有清扫淋巴结的病人具有明显更高的局部复发率。局部复发率在尤其是较短倍增时间，3级肿瘤，激素受体阴性的病人中显示较高。
基于以上的研究，外科医生应该避免对前哨淋巴结发生微小癌细胞群或者微小转移的病人施行腋窝淋巴结的全部清扫。
大体转移与腋窝淋巴结清扫
一项Meta分析纳入了16篇文献，包含了3268名腋窝淋巴结发生大体转移且没有施行腋窝淋巴结全部清扫的病人。平均随访了43个月，最终结果显示腋窝复发率只有0.7%。相关文献没有明确指出术式种类及辅助性放射疗法的应用性。这些回顾性数据鼓力外科医生针对这个问题设计一个随机对照试验。
这个随机对照试验需要证明对于前哨淋巴结阳性的病人施行腋窝淋巴结的全部清扫的必要性。ACOSOG Z0011是唯一一个比较了腋淋巴结阳性乳癌患者前哨淋巴结阳性或者仅有前哨淋巴结阳性施行腋窝淋巴结全部清扫疗效的随机对照试验。虽然参与的病人比起初预期的增长率低且研究也比预期结束的早，但是此研究的结果的确改变了外科日常实践。
研究纳入了T1/T2期，施行了保乳术，伴有1个或者2个阳性前哨淋巴结的，共计600名病人。随机分为2组，比较了2组的无瘤生存率及总体生存率。几乎所有的病人（96%-97%）接受了辅助化疗及放射疗法。平均随访了6.3年，两组之间的无瘤生存率及总体生存率没有显著的差异。
腋窝淋巴结转移的状况决定乳癌患者辅助治疗方案。检测到广泛的腋窝淋巴结发生转移是化学疗法的指证。在新辅助化疗中观察到辅助性系统治疗可对腋淋巴结转移产生影响。对于前哨淋巴结阳性的病人施行腋窝淋巴结的全部清扫有助于对病人进行分期及治疗。另外，剩余淋巴结的进一步转移将改变系统性化学疗法的决定。
另一方面，从腋窝淋巴结全部清扫后获得的信息，如累及的淋巴结数量，可影响辅助性放射疗法的使用。累及4个或者更多淋巴结需要辅助性行锁骨上或者锁骨下淋巴结的放射疗法。
此外，施行保乳术的病人都将接受剩余乳房组织的放射性治疗，其中腋窝部需要切线野照射。辅助性化学疗法及放射疗法肯定对低腋复发率起一定的作用，甚至是对于前哨淋巴结阳性但没有施行进一步清扫的病人。
在腋窝淋巴结阳性时腋窝淋巴结清除的替代疗法
乳癌患者腋窝淋巴结清扫是获得局部区域控制的首要方法。对于前哨淋巴结阳性的病人，放射疗法是可替代清扫术，获得局部区域控制的治疗手段。之前有随机对照试验报道，腋窝的清扫术与放射疗法的疗效没有显著差异。
最近一项随机对照研究对前哨淋巴结阳性的病人施行腋淋巴结清扫术或者放射疗法在局部区域控制及再发病率两方面进行了比较。肿瘤直径为0.5cm-3cm，临床腋窝阴性的病人首先施行了前哨淋巴结的活检。SLNB阳性的病人被随机分为腋窝淋巴结清扫组或者腋窝放射治疗组。尽管最终的详尽的结果还没有发表出来，两种治疗手段疗效应该相当。
结论
腋窝病理的结果对辅助治疗抉择的影响逐渐减少。前哨淋巴结活检可提供辅助疗法抉择的必要信息。近期，腋淋巴结发生转移不再是乳癌辅助性化疗的绝对指证。肿瘤直径较小及具有良好预后因素如激素受体阳性、低级别、表达Ki-67、无淋巴血管的侵犯的病人可幸免于辅助性化疗。
另一方面，预后因素决定了辅助放疗的适应症，这需要获得前哨淋巴结阳性下剩余腋窝淋巴结转移情况。虽然辅助性放疗在某几个癌症中心得到了证实，其适用于发生1-3个阳性的转移淋巴结，但是4个或者以上阳性淋巴结需要更广泛的放疗。
腋窝淋巴结全部清扫可以提供前哨淋巴结阳性下进一步腋窝淋巴结转移情况，以助于辅助性放疗的决定。然而只有当进一步的随机对照研究证实放疗和腋窝清扫疗效相似，放疗才可代替腋窝淋巴结清扫。
