简介
在美国，每年有5-20百万深静脉血栓形成的病人，其中上肢深静脉血栓形成（UEDVT）占4-10%。正如下肢深静脉血栓形成一样，血栓发生在上肢可归因于高凝状态，静脉血液滞留，内皮细胞损伤。
已有报告称，来自最初血栓的上肢深静脉血栓具有较高的肺栓塞发生率，高达33%。医源性的UEDVT需要进一步的分析以纠正这个难堪的问题并给予正确的治疗。鉴于手臂肿胀及疼痛的症状很常见，创伤外科和手术中可能会漏诊此病。
我们报道了一例创伤的病人使用上肢深静脉止血带引起上肢深静脉血栓形成的案例。
案例描述
一名83岁、既往没有出凝血失调的老年男性因2周前前臂在掩门时夹住，受到相对较轻的钝挫伤致左前臂肿胀，被送往急诊科室。病人既往史中没有显著的深静脉血栓、肺栓塞、其他增加血栓栓子形成几率的并存病及药物史。
X线平片显示没有骨折的征象。体检没有发现任何神经血管及肌肉骨骼损伤。视诊，左前臂局部肿胀；触诊，一6cm长的液体肿块。没有发现肢体其他部位的肿胀。送病人到手术室对其施行血肿清除术，探查上肢创伤。
在静脉区域麻醉（Bier block）下，术中放置止血带至250mmhg，手术探查示皮下新及旧的血肿。血肿被清除，除轻度渗出没有其他特殊发现，也没有特殊的出血点。前臂经脉冲灌洗再灌注， 施行止血疗法。没有发现其他损伤。止血带总共使用了35min，镇静时间为50min。
撤去止血带，保证止血作用，分层关闭创伤，使用#10负压引流（Jackson-Pratt drain）并软绷带固定。在术中探查中，血压值一直保持正常范围。术后，引流量极少（图1,2）。
图1.（a-c）：上肢深静脉血栓形成的照片示上肢重大弥散性肿胀。无复发性血肿的临床证据
图2.抗凝疗法1周后上肢恢复情况，照片示上肢严重浮肿得到显著的改善
术后第一天，病人左前臂仅轻微肿胀，便出院回家。
术后第四天回院随访，发现左前臂手掌到腋窝处区域发生严重肿胀。体检没有发现游离液体。静脉彩色多普勒超声波示左颈内静脉、锁骨下静脉及腋静脉发生急性栓塞。下肢没有发现急性栓塞。
高凝指标包括血小板相关抗体、抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S、触珠蛋白、狼疮抗凝血因子、心肌磷脂抗体、第五因子及凝血酶原基因突变都示阴性。病人没有出现肺栓塞的体征学/症状学上可疑。静脉点滴肝素，随后给予华法林。
康复进程顺利，3周后水肿明显减轻。使用华法林6个月后停止。随访18个月没有发现其他问题。
讨论
上肢深静脉血栓形成（UEDVT）通常发生在腋静脉或者锁骨下静脉栓塞。根据血栓形成的原因，将UEDVT分为原发性与继发性。原发性UEDVT很罕见，系病史中无诱发因素的证据，起因于手臂静脉血栓的形成。原发性UEDVT的发病机制包括胸廓出口综合征，促进血栓形成（腋静脉创伤性血栓形成综合征）及自发性。
在自然状态下，UEDVT大约66%-80%为继发性。归因于继发性是由于已知了内源性或者外源性危险因素。诱因如中心静脉导管（CVC）置入、手术、手臂或者肩部的创伤，此时常常导致高凝状态。恶性相关因素及起源于高凝状态都是已知的病因因素。
多位学者报道了近期上肢手术与上肢深静脉血栓形成相关。但是来自一所大型UEDVT研究所称大型手术常常是下肢深静脉血栓形成的危险因素，然而在没有置入中心静脉导管时较不易偏向于发生上肢深静脉血栓。
为了得到无血手术视野常常使用止血带。已有报道为了得到无血手术视野，下肢使用止血带可导致较高的深静脉血栓形成发生率。另外，很多文献报道新的深静脉血栓形成与肺栓塞（PE）可归因于下肢术中使用止血带。
由于继发性DVT/PE可导致致死性危害，对高危的病人使用止血带应该是禁止的，如下肢创伤，长期制动或者有静脉血栓形成史的病人。文献回顾没有发现有报道因上肢创伤，术中使用止血带导致上肢深静脉血栓形成的记录。
使用止血带2周前，病人遭受了挤压伤致使局部血肿形成。挤压伤可致使肌肉损伤，血管内皮细胞的损伤及出血。血管完整性的缺损使富含胶原的血管壁暴露于血小板聚集因子，激活凝血瀑布反应，促使凝血因子前驱蛋白的释放。相关蛋白包括组织因子(TF)、细胞因子、表面黏连分子，致使白细胞粘附及血栓形成。
在使用止血带时很多生理上的失调可易导致血栓状态。止血带可导致从手到臂之间静脉血液停滞，妨碍了Virchow’s triad的第三个方面。循环中的组织因子，由激活的白细胞释放，聚集在一起导致血液淤积。止血带的使用诱导循环中血栓形成因子的增加，包括血纤维蛋白溶酶D-二聚体、组织纤溶酶原激活物、血管紧张素转化酶、抗凝血酶III及蛋白C。
此外，炎症及止血共同引起的激活途径与反馈调节也可在使用止血带时得到加强。安置止血带时的技术性失误同样也可加剧问题。充气性止血带缓慢膨胀时能够导致静脉回流中止，却同时伴有动脉的灌注，最终导致静脉充血。在止血带放气时也可导致同样的现象，所以应该尽可能快速的完成充气及放气过程。这些效应促使全身高凝结状态。
已描述了在术中及止血带放气时许多血凝级联反应会发生失调。动物研究表明安置圆周性三角巾后60min观察到高凝结状态。血小板的聚集在肢体组织挤压时将显著上升。
人类研究表明，由起初止血带充气导致的疼痛会增加血管内儿茶酚胺和5-羟色胺的水平，从而导致血小板聚集，但无纤维蛋白的溶解增加。这些因素的联合易使挤压的肢体形成促凝血状态，因而有助于深静脉血栓形成。
上肢在使用止血带时有没有“安全时段”并没有达到共识，尽管指南普遍推荐使用时间不要超过120min，主要是为了避免过度热缺血时间。这也可在再灌注前降低郁积时间。
病人Caprini血栓风险评估量表（RAM）得分为5：年龄> 75，得3分；大手术史，得2分。分数用来考虑化学预防。在前臂损伤到手术干预的这2周中，病人没有表现出上肢深静脉血栓形成的体征及症状。
术后4天表现出广泛性深静脉栓塞应归因于术中止血带的使用。起初的挤压伤，尽管严重程度相对低，可导致高凝结状态的倾向，后经止血带所加重。
外科医生应该了解上肢止血带的使用具有潜在性风险，尤其是最近受到外伤的病人。外伤加上止血带将导致深静脉血栓的发生，深静脉血栓相关并发症的潜在风险。
结论
深静脉血栓形成在美国逐渐增加。有很多机制可导致继发性的血栓形成，包括恶性肿瘤、创伤、中心静脉导管、圆周性压迫如外科止血带。血凝级联反应中各种促凝血的异常联合止血带的使用导致静脉血液停滞将会导致上肢深静脉血栓形成的风险，这迫使医生要对病人提高注意。
如果对既往史中有高凝结状态、癌症、手术区域创伤或者留置中心静脉导管的病人使用止血带是必须或者不可避免时，医生应该高度怀疑深静脉血栓形成，并对病人的症状进行检测。
如果没有必要，应该减少止血带的使用，尤其是对于伴有高危因素的病人。虽然考虑到血栓形成的风险比得到无血手术视野的简便性较小，但外科医生不能总是否定上肢止血带的使用将导致高危病人发生静脉血栓栓塞症。
应该使用Caprini血栓风险评估量表的得分作为发生静脉血栓栓塞症重大风险的指标。虽然量表中没有包括止血带的使用情况及特殊上肢手术治疗方法（除了中心静脉导管），但这些指标应该因人而异。
在这里我们报道了一个上肢深静脉血栓形成的案例，系外伤后挤压伤联合术中止血带的使用所致。文献检索中没有发现与我们这个案例类似的报道。
