罕见病例:胰腺及结肠同时双原发的癌

2015-01-13 15:34 来源:丁香园 作者:王强
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癌症患者中,两处同时发生、或在原发肿瘤之后非同时发生肿瘤的比例为2-10%。仅就结直肠癌来说,该发生率为1.2-8.7%,胃是最常受累的部位。意大利的G.Li Destri教授等发现,在他们的结直肠癌病例中,如果将大肠发生的肿瘤也计入第二原发部位,则同时或非同时发生第二处肿瘤的有4.75%;如果不计入,则该发生率为2.2%。

在此前提下,胰腺癌和结直肠癌同时发生,就近乎奇闻轶事了,尤其是还要考虑到这两个肿瘤同时发生、均为Moertel肿瘤II期,也就是说是发生于不同器官或组织的肿瘤、组织学上与遗传学异常或多中心起源无关。

实际上,G.Li Destri教授等就该问题检索文献,甚至在主要数据库(Pubmed、Scopus、Web of Knowledge)跨库集成检索“双重癌(double cancer)”、“同时原发(synchronous)”、“胰腺癌(pancreatic cancer)”、“结直肠癌(colorectal cancer)”、“多原发癌(multiple primary cancer)”后,也仅得到了极少的资料。

G.Li Destri教授等最近在European Review for Medical and Pharmacological Sciences报道了一例结肠和胰腺双原发的癌,为我们提供了一个仔细研究该问题的机会。

病例报道

患者男,68岁。1991年4月因结肠腺癌行右半结肠切除术,分期为T2N0M0,中分化,符合2010年版AJCC分期的I期。按照当时的规范,患者规律随访十年。随访期间,检测过22次癌胚抗原(carcino-embryonic antigen,CEA )、4次腹部超声、12次结肠镜(其中4次做了息肉摘除术)、7次腹部CT及8次胸部X线检查。患者无瘤生存,仅要求其每3-4年做一次结肠镜即可。

2012年10月,无临床症状的情况下行结肠镜检查,距肛门括约肌40cm处见一扁平增生性病灶,最大径40mm。活检结果为腺癌。为确定分期,行增强CT检查,见胰头部有一约1cm的质不均区,与肠系膜上血管及十二指肠肠壁不连。胆总管直径似乎为正常生理性。

此后,患者行首次内镜超声检查,证实了病变存在,后在内镜超声引导下行细针抽吸检查。经25号针、三次抽吸后,诊断为“柱状上皮团块,确定为肿瘤性,倾向于腺癌”。

2012年11月,患者行胰十二指肠切除术、结肠全切术并行回肠直肠吻合。

经免疫组织化学辅助后,组织学分级为结肠(检出22枚淋巴结)及胰腺(检出10枚淋巴结)两处肿瘤均为T2N0M0。术后12个月,患者无癌复发的迹象。

讨论

Eruguchi及Kahn回溯了日本(2898例)及韩国(2112例)的胰腺癌病例,报道结直肠发生第二处癌的比例分别为0.55%、0.33%。意大利的Minni等报道,867例胰腺癌中,这种情况的发生率为0.11%。不过,这些病例中,双原发癌的发生是同时、还是非同时,并不清楚。

G.Li Destri教授等回顾了结直肠癌患者的资料,发现842例根治性手术治疗的患者中,有40例双重癌(4例为同时、36例为非同时)。且这些患者中,有2例(一例为同时、一例为非同时)是结肠癌加胰腺浸润性导管癌,比例为0.24%。该比例与此前研究近似。

综上可知,胰腺癌和结直肠癌同时发生是散发性的,尤其是排除了均为胰腺导管内粘液性肿瘤(IPMN)的前提下,因为胰腺IPMN与结直肠癌的关系相比浸润性导管癌来说,要更密切,且这时候的双重癌是由于遗传综合征所致,如Peutz-Jeghers综合征。

结直肠癌术后随访的主要目的,是通过在可以行根治性手术的无症状期早期确诊复发,从而提高患者生存率。根据G.Li Destri教授等的经验,长期随访对早诊断、早治疗意义重大,甚至要优于腹部CT检查,本例也说明了这一问题。

G.Li Destri教授的同事Bonanno G指出,超声引导下细针抽吸(EUS-FNA)诊断胰腺实性病变的敏感性和特异性分别为95%(95%CI为88.59-99.16)、100%(95%CI为47.83-100),阳性预测值(PPV)为100%、阴性预测值(NPV)为62%。因此,胰腺活检阴性并不能排除胰腺肿瘤的存在。

根据该例报道,G.Li Destri教授等认为,(1)他们指导患者行结直肠随访十年、甚至更多时间,为后来结肠癌及同时发生的胰腺癌(均为非进展期)行根治性手术、从而获得良好预后创造了机会;(2)影像学及内镜技术的进步、人类寿命的延长,将有更多机会诊断同时发生及非同时发生的双原发癌;(3)在证据不确定时,分子遗传学检查可以为我们提供帮助,但即使如此,目前结直肠癌和胰腺癌间的关系还被认为是偶发的。

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编辑: 王强

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