来自巴塞罗那瓦尔德西布伦大学医院普外和消化外科的Sevilla学者等在International Journal of Surgery Case Reports上发表了一个主动脉空肠瘘、临床表现为上消化道出血的案例。
原发性主动脉肠道瘘(AEF)是一种极为少见的疾病；根据一般群体，尸检报道显示发生率小于1％，其中80%累及十二指肠，主要多发于水平部和升部。空回肠受累只占4％。
案例描述
一名54岁女性因晕厥、吐血被送到急诊室就诊。既往病史不显著，唯一突出的特点是吸烟史，每年34包；饮酒史，每天16g。就诊时，病人血液动力学稳定、无其他症状。体检无其他发现。全血检查示血红蛋白为10.2mg/dl(2个月前的值为14mg/dl)。血凝指标正常。颅CT无病理发现。首次食管、胃、十二指肠内窥镜(EGD)示胃中有很多血道、单纯食管裂孔疝、无活动性出血发现。
住院观察72h，尽管一些手段显示黑粪症，但无血流动力学的不稳定。血红蛋白水平稳定。入院48h后再次施行食管、胃、十二指肠内窥镜，示无血道、无其他病理发现，又鉴于无症状，病人出院。
病人2天后因晕厥再次就诊。就诊时，病人低血压(90/40mmhg)、心率为92bpm。立即给予液体复苏、血液动力学到达稳定。血红蛋白为8.4mg/dl，给予2个单位红细胞压积输注。病人又出现了一段时间的黑粪症。又一次施行EGD，发现在十二指肠降部有一个搏动性的血管、无活动性出血的发现。
CT发现一个不规则的梭形的主动脉瘤，最大直径为63 × 41 × 54 mm。动脉瘤与十二指肠的水平部相接触、向髂总动脉杈处延伸，右髂动脉包含一个1cm的附壁血栓。在远离双侧肾动脉起源处4.3cm发现一个来源于动脉瘤的主动脉空肠瘘(图1)。
紧急施行剖腹手术，发现一个炎症性肾下主动脉瘤，结扎双侧髂动脉和肾下主动脉。使用聚四氟乙烯假体建立腋-双侧股动脉旁路以保证血管灌注。最终切除了主动脉空肠瘘，随后一期缝合修补缺损(图2-4)。
术中，病人保持低剂量血管活性剂、另加输5个单位血细胞压积。术后送病人到加护病房，恢复良好。术后6天，鉴于病人血液动力学稳定及无症状，转入普通病房。术后11天，无活动性出血的征象、血红蛋白水平稳定，病人出院。
术中标本病理检查报道确诊了无病原菌性的主动脉-空肠瘘。培养示阳性的有革兰氏阳性需氧菌，草绿色链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，给予4周的帕拉西林/他唑巴坦。1.5个月后随访CT没有显示复发的征象。病人状况保持良好，胃肠道出血无复发。
图1，腹部CT静脉对比造影动脉期轴位示：与肾下钙化梭形动脉瘤相关的主动脉肠道瘘
图2，施行动脉瘤主动脉缺损整块切除后受影响回肠袢的外部视图
图3，受影响肠段施行局部楔形切除后回肠肠内视图
图4，A回肠缺损一期缝合。B处于开放的动脉瘤主动脉缺损，示内层瘘管口
简介
主动脉肠道瘘(AEF)是在1829年由英国外科医生Astley Cooper首次提出。主动脉肠道瘘可分为原发性和继发性，前者是无移植既往史的主动脉瘤腔与肠袢自发联通；后者发生在接受过血管重建的动脉瘤患者中。现今，继发性主动脉肠道瘘发生率为4%，原发性占腹主动脉瘤的0.1-0.8%。
原发性AEF常由未治疗的腹主动脉瘤所致。随之而来说明动脉粥样硬化是原发性AEF最常病因。其他病因包括：癌瘤、溃疡、胆结石、憩室炎、阑尾炎和异物。尽管病理生理尚未明确，但是一致认为AEF是因动脉瘤壁对消化道壁不断拍打，引起消化道壁缺血被侵蚀所致，最终导致两壁之间的连通。
临床典型三联征为：胃肠道出血、腹痛、搏动性团块。三联征不常见，发生率少于40%。这致使诊断极度困难。正如案例中所见，主要的临床征象是“预示”出血，这是由于小型瘘被血栓填塞所致。其他还有的征象如败血症和低血容量性休克。
诊断
起初诊断为慢性富有争议，然而大部分学者把食管、胃、十二指肠作为诊断AEF的首要手段。尽管敏感性和特异性均很低，分别是38%、18-50%，但其确实为一项排除其他出血病因的有用手段。案例中，前两次的EGD都没用，但是第三次却提示了诊断。
有一些学者支持CT为检查不明原因出血的首要诊断方法。案例中，CT明确了诊断，尽管没有诊断性检查能够预测瘘的级别。经皮血管造影术可有用处但价值不大。在很多案例中，决定性诊断是在手术室。
治疗
AEF治疗的选择为紧急外科手术修复。动脉瘤切除和腋-双侧股动脉血管灌注是传统的手法选择。如果血流动力学允许，现今趋于施行原位再灌注。一些学者认为与以往手法相比，原位再灌注死亡率和并发症率均较低。考虑到消化道修复，一期缝合缺损通常不够充足。
AEF另一个重要方面是抗生素治疗。术后需要细菌培养：如果为阴性，需要使用广谱抗生素一周；如果为阳性，需要4-6周的抗生素治疗。尽管施行了适当的抗生素疗法，但是术后感染并发症和瘘复发并不少见。案例的病人接受了4周的帕拉西林/他唑巴坦疗法，直到现在瘘无复发征象。
