最佳直肠癌手术治疗策略：大胆还是谨慎？

手术切除是直肠癌治疗的基石，如果肿瘤大小、分期和位置允许手术保留括约肌和肠道连续性恢复，那么应当由医生决定是否行预防性造瘘。预防性造瘘的作用是减少吻合瘘的发生率及其造成的后果。

吻合口瘘是严重的合并症，需要重新手术，延长住院日，增加并发症、死亡率，导致肿瘤结果更差。当然预防性造瘘也有明显的缺点，诱导并发症、不适感（降低生活质量）、更高的花费、更长的住院时间、甚至有时因关闭瘘口手术而导致死亡。而且80%的预防性造瘘在4个月后才可逆转，20%则永不可逆转。

医生和医院需要对术后并发症率负责，这会导致医生采取规避风险的治疗策略。有关造瘘，不同医生会有不同的决定。但通过预防性造瘘避免或限制结直肠手术后吻合口瘘的风险，若真能降低吻合口瘘和死亡率，也是从病人的利益出发考虑。

新西兰的Heleen S. Snijders博士在Ann Surg Oncol杂志上发文，目的是研究医院在直肠癌手术预防性造瘘方面治疗策略的不同，评估是否医院治疗策略与术后结果相关，例如吻合口瘘和死亡率。

数据来自荷兰结直肠外科审计委员会，包括2009.01-2012.07期间92家医院的3104名接受了直肠癌手术切除的病人，计算预防性造瘘率在各个医院间的变化。比较各医院间吻合口瘘率与30天死亡率，预防性造瘘导致更高的吻合口瘘率趋势，预防性造瘘导致更低的30天死亡率趋势。

所有病人中76%接受了预防性造瘘，9.6 %的病人出现吻合口瘘，总的术后死亡率1.8 %。医院校正后预防性造瘘比率为0 -100 %，预防性造瘘率和吻合口瘘率间没有相关性。预防性造瘘率最高和最低的医院里严重吻合口瘘率相似，轻度瘘和术后死亡率在预防性造瘘率高的医院里更高。

结果总览

这项研究证实不同医院间直肠癌切除术后预防性造瘘的治疗策略变化很大，即使经过病例混合因素的校正后也是如此。预防性造瘘门槛低的医院并不意味着更低的吻合口瘘率，有趣的是死亡率和需要放射引流的吻合口瘘在预防性造瘘率高的医院里反而更高。

需要放射引流的吻合口瘘部分是由于组间短程放疗不同所致。尽管明显的吻合口瘘和新辅助治疗间的直接相关性仍未证实，但有研究证实短程放疗是逆转造瘘的限制因素，这意味着增加亚临床或轻度吻合口瘘的风险。

与其它研究比较

尽管有充足的数据描绘了预防性造瘘率与吻合口瘘、术后死亡率的直接相关性，但关于治疗方法的不同一直有争论，争论的重点是低前位切除术后预防性造瘘以减少吻合口瘘是否应当常规使用。

一项meta分析显示预防性造瘘对低位吻合口瘘率的益处，很多回顾性研究也证实了这一点。相反也有研究显示预防性造瘘病人会有更高的吻合口瘘，这意味着如果医生的个人吻合口瘘发生率少于5%则根本不需要预防性造瘘。

研究的强度和有限性

回顾性研究中比较有无预防性造瘘是无意义的，因为有太多的混杂因素，在这项研究中通过不同造瘘率医院间的比较可以克服部分混杂因素。

不同的预防性造瘘率反应的是不同的治疗策略，只轻度反应了依据病人不同特征进行的决定，非常高危的病人所有医院都会采取预防性造瘘，而非常低危的病人则都不会考虑预防性造瘘，对其它病人是否预防性造瘘则主要依赖医院的治疗策略。

这些结果对临床实践非常有用，因为可以强化决定造瘘不应是程式化的，而要根据病人个体危险因素的评估。这项研究的限制是在医院水平进行分析，而手术策略在不同医生间是不同的。

临床作用

研究结果显示预防性造瘘的保护作用可能在高危病人中最明显，而对其它人的益处有限或不存在。大量研究鉴定了吻合口瘘的风险因素，Dekker等制定了结肠瘘评分（CLS），采用多个风险因素客观预测吻合口瘘的风险。

研究认为只有20%人群是高危人群，若如随机试验中所示，高风险人群相对风险减少64%，那么绝对风险减少12.8 %，也就是说8个预防性造瘘才能阻止一例吻合口瘘；相反如果病人绝对风险是5%，那么需要31个预防性造瘘才能阻止一例吻合口瘘。

时刻要谨记预防性造瘘也可诱导并发症、生活质量差、花费增加甚至死亡。瘘口合并症常使术后2个月内病人的再入院率达17%，大部分是由于脱水。即使预防性造瘘也仍有吻合口瘘的风险。研究显示预防性造瘘病人的并发症率明显增加，15%-30%的预防性造瘘永远无法关闭。

需要更多研究明确在高危和低危病人中预防性造瘘的益处，倡导病人优先考虑吻合口瘘的并发症和死亡的风险，预防性造瘘的结果也应在术前考虑到。

结论

直肠癌手术预防性造瘘并不能降低吻合口瘘和死亡率。最佳的治疗策略在低造瘘率和术后结果良好的医院中可以发现。看起来低造瘘率医院在选择高危病人方面做的更好，更多的病人造瘘并不意味着更好的结果。充分鉴定高危病人应当是将来研究的重点以更好地敦促医生做出决定。