原发性肝癌合并胆道癌栓阻塞（BDTT）发病率较少，占到所有肝癌病例的 1.2% 到 9%。因为其稀少，很少有报道关注这一特殊情况，并且没有对于 BDTT 的专门的外科处理策略，这些病例中只有很少的病例能够进行肿瘤切除。BDTT 最明显的临床表现为梗阻性黄疸，这种肝癌亦称为“黄疸型肝癌”。
这种黄疸的发病机理非常难以与进展性肝硬化形成的黄疸区分。如果可以通过胆道引流减少黄疸，改善肝功能，外科治疗就可以应用于延长预后。成功的外科 BDTT 管理需要解决以下两个问题：1. 是否保留胆道。2. 如何治疗肿瘤切除后可能的复发。
为了解决这一问题，来自日本东京大学外科学系的 Satoshi 团队发明一种新术式旨在解决这一问题，这一研究成果发布在 5 月的Ann Surgery 上。
手术步骤
1. 对于合并 BDTT 的原发性肝癌，首要手术指证是肿瘤能够完全切除，并且不需要移除任何肝外胆道。一例标准的保留肝外胆道的手术见图1。如图示所见中心性肿瘤位于肝胆第八叶并且延伸到胆总管造成癌栓阻塞胆管（BDTT）（图1A）。
2. 在间歇性肝血流阻断的情况下进行了肝脏横断面的切开。分离胆管周围的结缔组织展现胆管（图1B）。
3. 利用术中胆道造影所用的 6-Fr 气球支架进行这一手术，这一气球支架通过胆囊管插入胆总管（图1C）。通过胆道造影可证明在肝外胆道是否存在胆道癌栓，这并不意味着必须进行胆道切除，因为胆道癌栓通常扩张性生长并且侵袭胆管壁的情况很少见。
4. 在胆管两侧挂两针进行挂置，并且吸出胆汁，在胆管前壁接近开口处进行横行切开（图1C）。慢慢将剪刀深入切口，阻塞癌栓通过胆管壁吸出。这一过程，专业术语叫做“剥离技术”，这一手术过程按照标准切除有门脉肿瘤癌栓方式进行（图1D E）。
5. 在初步解决胆道癌栓后，完全切除胆管，并且对胆道仔细探查避免遗漏潜在的 BDTT。通过 IOC 支架注射生理盐水进行膨胀支撑，对整个胆管腔进行彻底冲洗（图1F）。最后钳夹胆道，并利用 5-0 或 6-0 可吸收单乔缝线进行连续缝合并且将 IOC 支架换位 4- 或 5- 鼻饲管用于对胆囊管进行缝合。
6. 当剥离技术在主肝管完全进行之后，将胆管夹闭并进行间断或连续缝合。为防止术后可能出现的狭窄，我们在胆囊管夹闭后放置 T 管或支撑支架。（图1G ）。
新术式应用
从 1994 年 10 月到 2011 年 7 月，在东京大学医院接受 HCC 手术的患者一共 1473 名，其中有 19 患者（所有肝癌患者中 1.3%）手术中发现存在肉眼可见的胆道癌栓，既癌栓至少延伸到肝总管或胆道第一分支处（左右肝管汇合处）。术后的病理检查发现 46 名患者（3.1%）存在微小胆道癌栓。
在其中的 15 例病例中，胆道癌栓可以通过胆管壁触及，手术保留肝外胆道。在其中的 13 例中，胆道癌栓切除术运用了剥离技术，有 2 例患者在术后 TACE 中显示胆道癌栓明显减少，不需要进一步处理。在剩下的 4 例中，肝外胆道进行了切除，其中一例为肝门肿瘤切除。另外 3 例因为严重的炎症反应不能进行肝门处的分离。
术后既无肝脏衰竭也无院内死亡发生。除了 3 名患者发生胆瘘（Clavien–Dindo 评分 1 级），无严重并发症发生。中位住院时间为 21 天（范围：10-59 天）。组织学检查发现非肿瘤性肝脏组织中有 12 例患者存在慢性肝炎，6 例患者存在肝硬化，1 例患者肝脏病理检查正常。
在这总共 19 例患者，1 年、3 年、5 年的术后生存率分别是 82.3%, 38.8%, 32.4%，中位随访时间为 21.3 个月。15 例接受了肉眼瘤栓清除手术的患者中，1 年、3 年、5 年的肿瘤无复发率分别是 35.1%, 21.9%, 14.6%。中位复发时间为 6.4 个月。总共 15 例手术切除患者中，10 例发生肝脏复发（67%）。2 例患者再次出现胆道癌栓。复发的 10 例患者中有 9 例接受了再次治疗，其中 6 例进行了 TACE，剩下的 3 例接受了再次的手术治疗。
总结，合并胆道癌栓的原发性肝癌，通过这一术式可以保留肝外胆道，提高患者生存率，并且使得复发后的进一步治疗成为可能。
