胃十二指肠动脉（GDA）和胃右动脉（RGA）栓塞用于预防结直肠癌肝转移患者接受选择性内照射治疗（SIRT）时出现胃溃疡，此种治疗方法相对安全，但美国的 Shukla 医师在 Cardiovasc Intervent Radiol 杂志上报道了一例预防性 GDA 和 RGA 栓塞后胃穿孔的病例。
SIRT 对结直肠癌肝转移有延迟疾病进展的作用，其主要副作用是胃十二指肠溃疡、胆囊炎和皮肤损害。为阻止胃肠道并发症，可对 GDA 行预防性栓塞，栓塞 RGA 则可进一步降低胃肠道并发症。既往文献未曾报道 GDA 和 RGA 预防性栓塞的严重并发症。
病例介绍
患者，男，43 岁，诊断为乙状结肠腺癌伴多发肝转移，拟行 SIRT 治疗。患者确诊后曾接受过 FOLFOX 和 FOLFIRI 联合贝伐单抗治疗，共 15 个月，肝转移病灶进展后给予伊立替康+帕尼单抗治疗。行栓塞治疗时贝伐单抗停用已 22 个月，因化疗诱导的恶心呕吐间断使用过塞米松，行 SIRT 前 3 个月肝右叶 VII 段转移灶行射频消融治疗。
患者既往健康，无手术史、放疗史或上消化道内镜检查史。患者肝脏转移灶进展后未出现任何腹部症状，腹部查体也无特殊发现，只有腹部 CT 显示肝脏左右叶多发转移灶。该病例经多学科讨论，一致认为患者适合 SIRT 治疗。
腹腔动脉和肠系膜上动脉血管造影显示为典型的血管分支解剖，胃右动脉起源于左肝动脉近端，胆囊动脉起源于右肝动脉近端（图 1A）。GDA 造影显示沿胃右网膜动脉有多条十二指肠和胰腺血管分支显影，最终决定对 GDA 近端行弹簧圈栓塞，用于阻止动脉内放疗时栓塞脱靶。
RGA 血管造影证实供应胃小弯的血管分支显影并有左胃动脉远端逆行显影。最终确定对胃右动脉行弹簧圈栓塞，用于阻止动脉内放疗时栓塞脱靶（图 1B）。栓塞后肝脏血管造影显示近端胃十二指肠动脉、胃右动脉阻塞（图 1C），核素显像检查评估了放射药物向肺和其它非靶区域的分流。患者恢复顺利，当天下午出院。
图 1. A 腹腔动脉数字减影血管造影证实胃右动脉（黑色箭头）起源于左肝动脉近端（白色箭头），同时也显示了 GDA（宽白色箭头）；B 超选择插管和胃右动脉（黑色箭头）弹簧圈栓塞，同时也显示了 GDA 的弹簧圈栓塞和 GDA 的分支（白色箭头）以及胆囊动脉（宽白色箭头）；C 对 GDA 和其分支（黑色箭头）预防性弹簧圈栓塞后行腹腔动脉 DSA，显示 RGA（白色箭头）胆囊动脉（宽白色箭头）
治疗结束后 24 小时患者因急性发作的腹痛、恶心和呕吐就诊，体检显示腹膜炎征象。
腹平片显示腹腔内游离气体。诊断肠穿孔，急诊开腹探查发现胃远端缺血穿孔，行部分胃切除。病理证实远端胃壁存在 20 mm×14 mm 的穿孔，邻近粘膜红肿溃疡，其余粘膜正常，无肿物存在。探查术后患者未出现并发症，三周后接受了 SIRT 治疗。
讨论
胃缺血/急性胃坏死是弹簧圈栓塞后少见的并发症，因为胃有非常充分的动脉供应。胃的动脉供应包括 5 个直接供应的动脉和大量的小的动脉供应，只要保留单个主要供应动脉分支通常就足够维持胃壁血液供应。
左胃动脉（LGA）和 GDA 栓塞用于治疗血管造影不能检测到的上消化道出血，由于胃的血供非常丰富，认为这种操作是安全的，但也有少数报道左胃动脉栓塞后可导致胃缺血和梗塞，患者多合并有风险因素。
2 例患者以往曾行手术治疗导致胃的动脉血供削弱，2 例患者因为反复消化道出血而重复进行栓塞，1 例患者接受了血管加压素输注，1 例患者存在胃扭转，另 1 例患者没有任何导致胃缺血的风险因素。
SIRT 之前预防性 GDA 栓塞主要是用于阻止严重的胃肠道并发症，胃肠道并发症主要是由于钇-90 的靶外沉积所致。RGA 栓塞能进一步减少胃小弯的脱靶栓塞。采用弹簧圈对 GDA 和 RGA 栓塞通常没有严重的并发症 。
患者医师认为，患者的 RGA 和 GDA 与 SIRT 预期治疗区域非常接近，极可能出现放射性栓塞脱靶，因此需要预先对 RGA 和 GDA 进行栓塞，但出现栓塞后穿孔还是首次报道，远端胃穿孔考虑与 RGA 弹簧圈栓塞导致粘膜缺血有关。
患者接受过贝伐单抗治疗，该药可使 1-3% 的患者出现胃肠道穿孔，胃肠道溃疡也可能是贝伐单抗的副作用，但该患在进行动脉栓塞前已停用贝伐单抗 22 个月。
此外患者间断使用地塞米松处理化疗引起的恶心呕吐，这可能会削弱胃粘膜屏障导致无症状溃疡，动脉栓塞与操作程序压力可能会加重胃粘膜改变导致穿孔，但其余胃粘膜没有损害不支持这种假说。另一种可能是穿孔与治疗无关，只是与治疗偶合在一起，但这种可能性较小。
总之，SIRT 之前对 GDA 和/RDA 采用弹簧圈进行预防性栓塞的风险并不大，出现胃穿孔很罕见，这提醒医师预防性栓塞操作前应仔细评估是否可能出现栓塞脱靶，预防性栓塞要充分个体化。如果血管造影检查显示存在明显返流，出现栓塞脱靶的可能性极大，那就必需进行预防性栓塞，并在栓塞后警惕胃粘膜缺血、穿孔和梗塞等副作用的发生。
