一般来讲，疾病的诊断应遵循一元论，但也要警惕非一般情况的存在，不可奉一元论为神旨。近期，JACS（Journal of the American college of Surgeons）杂志的住院医师病例版块发布了一个罕见病例——胃穿孔合并双侧腹股沟疝，病例由印第安纳大学医学院的普外科住院医师提供，一起来看一下。
病例介绍
患者为 49 岁男性，主诉为饭后剧烈腹痛。急诊科体检发现板状腹、阴囊肿胀巨大，自诉有双侧腹股沟疝病史 10 年（如图 1）。
图 1为体检发现板状腹、阴囊肿胀巨大
急诊科医生当即请普外科会诊，协助诊治。
患者有心动过速，并很快开始反应迟钝。插胃管后见数升肠内容物引出。建议立刻开始积极补液治疗。腹部平片提示腹腔积气，除小部分胃仍留在腹腔，其余的胃肠道均位于疝囊内（见图 2、3）。
图 2、3 为腹腔积气，除小部分胃仍留在腹腔，其余的胃肠道均位于疝囊内
遂依普外科医师建议立即将患者送往手术室，行开腹手术。
术中将远端胃、十二指肠和胰头从右侧疝囊还纳至腹腔，将所有的小肠和结肠从左侧疝囊还纳出。
术中判断肠管活力尚存，胃小弯处见 11 cm 大小穿孔，右侧结肠旁沟继发严重感染（见图 4）。
图 4 为右侧结肠旁沟严重继发感染
首先对穿孔进行修补。由于疝囊的慢性病程，没有闭合腹壁的空间。巨大疝囊被还纳至盆腔，暂时缝合在侧腹壁上以防止疝囊再次突出，同时在切口处使用了负压辅助闭合装置。
进一步补液治疗后，患者再次入手术室进行腹腔冲洗，行双侧 Bassini 术。之后放置了空肠营养管，使用桥接微乔补片对腹壁进行修补（如图 5）。患者同时接受了气管切开，术后继续行机械通气。
图 5 为使用桥接微乔补片对腹壁进行修补
分析总结
单纯的消化性溃疡伴穿孔或腹股沟嵌顿性疝较容易诊断，但两者合并在一起有时会漏诊，而诊断为单一疾病，易造成严重后果。本例患者腹股沟疝病史 10 年，体征明显，接诊医生很容易误诊为单纯的腹股沟嵌顿性疝。
腹股沟疝疼痛时，对腹肌有一定的牵涉作用，腹壁的紧张度增加。腹痛时往往憋气，腹肌亦有一定的紧张。患者的主诉为剧烈腹痛，很容易考虑为腹股沟疝引起。患者既往无典型的慢性胃炎、胃溃疡病史。腹腔积气可以考虑为嵌顿疝内容物坏死或穿孔所致。
胃穿孔的病因绝大部分是由消化性溃疡引起。该患者既往没有胃十二指肠溃疡的病史，胃穿孔可能为应激引起或是在发病前有暴饮暴食的可能。胃穿孔出现在嵌顿疝以前，对于临床医生可能较易诊断和把握，但胃穿孔出现在嵌顿疝以后的病例则术前较难诊断。需要我们警惕的是，对于嵌顿疝患者，术前简单的胸片检查及腹部平片检查是必须执行的。
推荐术前行全腹部增强 CT 检查，它除了可以判定疝嵌顿的类型，还可以观察嵌顿内容物的血供情况、肠管的梗阻严重程度及有无缺血坏死。另外它还可以了解腹腔中的其他器官的情况。同时术前详细的病史问诊及查体非常重要。对于急腹症患者手术中不能用单一病情解释的，一定要提高警惕，扩大探查范围，以防止类似病例胃穿孔表现不明显或是合并症的情况，以免漏诊。
