该患者有一定的代表性，特拿出供大家探讨。
男性患者，40 岁。
2010 年 6 月腹部刀刺伤，在当地行剖腹探查，发现「胆道损伤」，行「手术修复」（具体不详）。
2010 年 7 月 12 日，再次手术：「清洗腹腔，并行 T 管引流（其实是腹腔引流管）」。患者无发烧，无黄疸，引流管每天引流 600 ml 左右胆汁。
2010 年 12 月 23 日，以「胆道狭窄」收入本院。
引流管造影：左右肝管汇合处、肝总管、胆总管形态不规则，管腔纤细。
讨论：1、是否要完善检查？
2、手术指征
3、手术时机
手术前血常规 
手术前肝功能 
手术前出凝血时间 
科室讨论存在三种意见：1、患者狭窄位置高，胆管扩张不明显，暂时不手术，等胆管扩张明显再手术；2、目前医疗环境不好，手术很可能达不到预期目的，建议转院；3、积极准备，手术探查。 就该患者的处置，希望大家提出建议。
谢谢楼上各位意见。1、该患者入院时，一般情况好，无不适。2、患者因为刀剌伤，在基层医院处理的。出院记录：＂胆道损伤＂，行＂手术修复＂。其它情况问不清楚。3、至于转院的问题，该患者本来收在其它普外专科，几经咨询，转到我科，科室讨论结果是前述三种意见，我院本是三甲、部属医院，肝胆专科为独立科室，当然没有什么名气。与患者、家属谈过转＂北、上、广＂，但是，患者没有经济实力。4、就术前检査，因为引流管造影图片显示胆管情况已很请楚，就没有做 MRCP。就胆道系统来说，最好的检查当然是 MRCP 了。
1、由于狭窄的位置高，ERCP 可能解决下了问题。2、试图夹闭引流管，让胆管扩张，但胆汁从管外流出，再说夹闭可能导致胆道、腹腔感染。3、手术的关键点是什么？手术中应该注意些什么问题？术中是否应该用支架？
对不起！该帖进入删除区了，我不能回复了。
楼上意见很好！特别是手术要领中的第 4 点，很赞同！但是有人建议放支架。
该贴沉下去了。我自己顶一下。
当时，我的朋友建议，目前医疗环境不好，做不好，家属可能会扯皮，最好转院；我的学生为了学习，鼓动我做；我的导师说，不能转院。他相信我应该可以做好。
q476179671：你的建议很好。特别是手术要领中的第 4 点，很赞同！但是，有人建议放支架。
回复：1、患者没有任何不适。每天引流胆汁 600 ml。2、支架问题，因为左右肝管扩张不明显，为了防止吻合口狭窄，有人建议：手术中，左右肝管与空肠吻合时分别放一个金属支架。对此，本人不赞同，金属支架放置时间长，容易产生结石，产生胆道感染，再说放了支架，就能防止狭窄吗？最主要的问题是将来如何取出？再此手术取出吗？
经过反复讨论，一致意见：还是尽快手术治疗。
手术切口 
切除肝方叶，切除狭窄的胆管，显露左右肝管（对不起！2011 年的照片，图片上看不清楚）
为了显示左右肝管，将其分别插入一根导尿管显示位置，左右肝管相距较远，无法成形。
照片质量太差，对不起大家！
下一步是如何收场了？
大家有何建议？
左右肝管直径是刚好 14 号导尿管可以通过。
不方便「分别作肝管空肠吻合」。我们将空肠后壁与肝管、肝组织吻合，空肠前壁与肝创面吻合。左右肝管分别放一根脑室引流管（带側孔）从空肠引出。此图为吻合前壁。
手术时间：7 个半小时。
手术前除一般谈话外，还与家属签了一份「生死状」
手术后状况。
手术后第一天引流管情况，第 1、2 袋为支撑管，第 3 袋为腹部引流管。
手术后血常规、肝功能。
两周后，拔除腹部引流管后情况。
患者出院时的情况。
针对再次手术要注意的问题：
1、尽量将本次手术做好，力争为「最后一次手术」。
2、不要让患者与上次手术医生扯皮。作为医生，你的职责是治疗疾病，解决问题。可能上次手术对本次手术有影响，但是，你不是法医、也不是法官，判断是非，非你职责。
3、要给自己留后路，因为，这个世界上，只有的「大腕」、「大家」，没有「神医」。更何况自己什么都不是的。
另外 1 例胆道损伤修腹手术 
手术前 PTCD 图片 
手术时间 
手术时间 
手术后拔除腹腔引流管出院，复查 
手术后拔除全部引流管情况 
要查房了！
手术方式草图 
该患者所有的医疗费用由当地医院出。患者还有其它的想法，经过作工作，患者放弃。
手术前 ERCP 图片 
如果「蚂蚁老师」能够看我的帖子，把我的「手术方式草图」绘个图，传上，我将非常感激！
希望有人发表看法，提意见、建议。
alittlebee
肝肠吻合很容易漏吧
漏是个问题。胆漏，胰漏，高、低位肠漏，只要引流通畅，肠功能恢复好，漏的远端没有狭窄、梗阻，患者的综合条件好等，是可以好的。
感谢关注！肝门部病灶（肿瘤或狭窄）处理后，有时几个管道开口相距较远，不便成形行胆肠吻合，分别作吻合也比较麻烦，这时即可考虑行肝肠吻合。我们釆用可吸收线间断缝合。好像打结肝组织拉撕的情况还好。在不损伤其它管道的情况下，可缝宽点、深点。
xinqunc wrote:
1、由于狭窄的位置高，ERCP 可能解决下了问题。2、试图夹闭引流管，让胆管扩张，但胆汁从管外流出，再说夹闭可能导致胆道、腹腔感染。3、手术的关键点是什么？手术中应该注意些什么问题？术中是否应该用支架？
手术要领：1. 可行高位胆管整形+胆管空肠 Roux-en-Y 型吻合术，胆管与空肠选择端-侧吻合；2. 胆管整形 缝合时选用 5-0 无损伤血管缝线，将线结打在胆管腔外，确保胆管内壁光滑，避免形成结石；3. 胆肠吻合口宜选用 5-0 无损伤血管缝线做单层、间断、外翻缝合，不可太密；4. 吻合口内置入优质引流管，要放置到吻合平面以上，以达到较好的支撑和引流的目的，留置时间至少半年，一般在九个月以上，且定期复查。
注意的问题是：1. 术后加强管理；2. 一定跟家属做好沟通，再次发生狭窄的可能性很大，提前做好心理准备；3. 术者要经验非常丰富。
很棘手，手术看来是需要的。建议先行 MRCP，了解胆树情况。做好胆肠内引流准备。
我先来说说我的看法：
首先目前患者的主要症状是什么？建议把病例资料补充完整，特别是第一次受伤时胆道损伤的情况如何。造影结果显示左右肝管、肝总管、胆总管的改变主要考虑胆道炎性瘢痕所致的狭窄。
1. 是否完善检查？
需要做进一步的检查，尤其是肝胆系统增强 CT 或 MRCP，进一步明确胆道狭窄及胆管、肝脏情况。
2. 手术指征
原则上说，损伤性胆管狭窄应该积极施行手术。患者已有两次手术，第三次手术难度明显增加，且胆管周围粘连会比较严重。特别是可能发生损伤后硬化性胆管炎以及缺乏高位胆管损伤修复经验的医院，不建议手术，可以在保证患者身体情况允许的条件下行胆道引流或者转上级医院。该患者胆管细，对于吻合要求难以达到。目前双侧肝管尚相通，严重狭窄时可以考虑置双侧 PTCD 管引流，预防胆汁性肝硬化等。
3. 手术时机
手术难度大，但本人觉得在和患者家属积极反复的交流沟通、完善术前准备的情况下进行积极的手术策略，不知道楼主所在医院技术条件如何，另外可以考虑转院。虽然传统观点认为需要等待胆管扩张，但时间拖的越长，肝脏的并发症就会来了。
该患者应该请有经验的胆道外科医师手术。手术时机在病人条件允许得情况下尽早手术 不必等到胆道扩张后手术 胆道扩张带来的是肝功能的损伤为代价,
手术时吻合不是大而是精。
ERCP 可能解决问题？
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