复杂肝胆管结石手术及再次胆道手术

2015-08-26 11:32 来源:丁香园论坛 作者:老郴
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中国南方是肝胆管结石的高发区,而肝胆管结石由于病理改变十分复杂,实践证明单一的手术方式往往不能满足其治疗要求,因此目前临床多趋向于采取多种手术方式联合应用。

但由于不同术者对《肝胆管结石诊疗规范》理解不同、对患者病理改变的认识水平不同以及各自技术条件有别,造成对部分肝胆管结石特别是复杂肝胆管结石的手术方式选择问题仍是「仁者见仁、智者见智」,临床亦常见由于首次手术方式选择不当而造成患者结石复发,不得不面临再次或多次手术的例证。

肝胆管结石目前所谓早期局限型病例有增多趋势,其局限在右肝后叶者过去多采用经肝胆管切开取石及 T 管引流术处理,由于右肝后叶位置较深,结石往往难以取尽,术后残石率及复发率均较高。

现在我们多采用右肝后叶下段肝段切除的方法,即达到取尽结石目的,又根除了胆汁淤滞易于成石之所,疗效较过去大为提高,类似于目前多数医院采用的左肝外叶切除根除左外叶结石,只不过右肝后叶切除手术难度远大于左肝外叶切除,目前很多肝胆外科医师还未习惯采用此术式,现举一例,与大家交流,全作抛砖引玉。

CT

CT 图像显示:胆总管内结石,胆总管扩张;右肝后叶胆管结石充填。临床分型属二 A+E 型。

肝内胆管结石的形成具有节段性特点,常首先在某一肝段形成结石,其内结石排降到胆总管引起胆管炎发作,胆管炎发作时炎症波及其他肝段之胆道系统,破坏其胆管内膜,久之在其内亦形成结石,大多数病例常首先在左肝外叶肝段形成结石,因为左外叶胆管较为平直,胆汁易于淤滞,而该病例结石首先在右肝后叶下段形成,其原因与患者右肝先天性发育不良有关。

由于右肝先天性发育不良,肝脏有右旋趋势,致使右后叶下段胆管几乎呈前后位走向,胆汁较左外叶更易于淤滞,而此时的左外叶胆管走向因肝脏的右旋而走向成一坡度,胆汁反而不易淤滞,故该患者结石首先在右肝后叶下段形成。

根据这一分析,假设患者胆管炎发作次数够多,其他肝段胆管均有不可逆损伤,在我们切除右肝后叶下段根除结石原发灶后,其他肝段仍有可能形成结石的话,结石最有可能形成的部位是肝脏的哪一肝段呢?思考中,欢迎交流您的看法。

手术首先预置肝门阻断带,然后掏出右肝蒂作区域阻断。图中黑线为右肝门区域阻断带(此步骤亦可不用)

笔者习惯以 7 号丝线缝扎表面肝组织方式标出右肝后叶下段范围,同时也利于助手牵引肝脏。

阻断右肝蒂,沿右肝后叶下段边界切开肝组织,仔细分离结扎所遇肝内管道。

分离出右肝后叶下段胆管(实则是右后叶下段肝蒂),予以钳夹切断,注意保护右肝后叶上段胆管及血管,否则右肝后叶上段将形同虚设,术后其胆汁没有出路,胆漏致膈下脓肿不可避免(稍后有一例 3 次胆道手术者很典型,容后再发)。

由于右肝后叶下段被整体切除,不用对其胆管开口是否存在狭窄当心,探查其胆管断端无残石且与右肝管相通,检查右肝后叶上段胆管完好无损,则可关闭其断端,接着行胆总管切开取石引流即可。

切除之右肝后叶下段肝脏标本。
此为三年前病例,今天为练习发帖特拿出来晒晒
此患者术后恢复良好,随诊三年结石无复发。
本帖今日正式开张,欢迎兄弟门捧场。

奥迪氏括约肌功能失调在复杂肝胆管结石手术治疗方式抉择中的地位常被临床医师忽视,日常手术中大部分肝胆外科医师仅满足于探查奥迪氏括约肌是否通畅,如果大号胆道扩张器或导尿管能顺利通过就认为是万事大吉,手术可以鸣金收兵了,这样做是对是错,目前临床尚无定论,园子里可有持真知卓见之高人,欢迎讨论一二。

我们对这一问题的重视源于下述一例患者的处理:患者,男,59 岁,因上腹痛伴发热反复发作 2 月余入院,入院前在当地医院住院行抗炎治疗 3 次,效果始终不明显,几乎每次出院后 3-4 天即开始发热,体温最高可达 40 摄氏度。入院 CT 提示肝内胆管积气,左肝外叶脓肿,左外叶胆管结石,胆总管下段结石。肝功能检查是示轻度黄疸。入院后行加强抗炎治疗毫无效果,即急诊行手术治疗,术中见胆囊肿大,胆囊内膜坏疽,胆总管扩张,左膈下脓肿。

切开胆总管探查其下段未见结石(当时考虑结石已排降入十二指肠),切开左膈下脓肿,发现系左外叶脓肿穿破所致,吸尽脓液后,左外叶几乎所剩无几,只得行左外叶切除,探查右肝内胆管、左内叶胆管无结石及狭窄,奥迪氏括约肌可通过中号胆扩,切除胆囊,胆总管放置 24 号 T 管,结束手术。手术方式看似完美(急症),甚至有人术后认为手术偏大,作为急症手术不应行左外叶切除及胆囊切除,仅行脓肿引流、胆囊造瘘及 T 管引流即可,可是该患者术后的恢复过程却出乎我们的意料。

患者术后过程:
(1)术后 1-4 天平稳,第五天开始 T 管开始出现大量暗绿色液体,每日约 2000-3000 毫升,抬高 T 管引流袋意图减少液体流出,腹腔引流管随即流出大量类似液体,患者呈脱水状态,伴烦躁不安。
(2)积极补充液体及纠正电解质异常,患者一般情况改善,进食流质;至术后 10 天患者下床活动,即突发寒颤高热(此时 T 管及腹腔引流管已无大量液体引出,T 管每日胆汁 300-400 毫升)
(3)患者几乎每日下午均发作高热,术中所取脓液细菌培养提示多重耐药菌,加强抗炎及抗霉菌治疗,患者一度好转,发热次数减少,身体营养改善,食量大增。
(4)术后 16 天左右,患者又开始发热,容易出现在活动后,复查 B 超、CT 未见腹腔积液及肺部感染。
(5)患者一般情况迅速恶化,每日几乎 1-2 次高热,复查 CT 疑左内叶脓肿形成,患者治疗信心殆尽,放弃治疗回家,3 日后死亡。

患者术后恢复几经周折,最使我们不解的是患者每次发热几乎都出现在活动后,有次患者正在病室走廊散步,即突发寒颤高热,还有一次去做 CT , 到检查床边还没躺下,高热寒颤说来就来。
其中很多问题我们至今也未完全理清,欢迎大家来讨论一下患者发热及反复肝脓肿的原因(补充:患者术前 CT 还提示右肝后叶小脓肿,术中穿刺抽吸干净,术后复查右肝脓肿已不见)。


再发一例肝叶切除治疗复杂肝胆管结石病例。患者男,69 岁。入院诊断:肝内外胆管结石。肝内结石分布于右半肝,右半肝萎缩,肝门逆钟向转位。

肝胆管结石病例的肝叶切除要求以肝段为单位的规则性切除,因而其手术难度较肝脏肿瘤之肝叶切除难度要大得多,因后者肝脏形态结构多半正常,根据肝脏表面标志及应用肝门板解剖技术实现规则性肝叶切除常有章可循,而后者多合并含石肝叶的萎缩及正常肝叶的代偿增生,肝脏形态改变,肝门转位等,此时肝表面标志与肝内部结构对应关系改变,手术切除肝叶存在较大风险,故而大部分术者敬而远之,但有时不做肝叶切除,则手术就有可能无功而返,无法交差。如此例即是。

上图胆囊切除后,胆囊床可作为确定左右半肝的分界标志,右后叶已完全萎缩,其下段肝蒂清晰可见。

上图肝膈面病肝与正常肝脏组织间隐约可找出分界线,以此可初步确定肝切除范围。

上图沿上述标志切除病肝,胆管断端可见结石嵌塞,经肝断面取除结石,接着按常规处理肝外胆管结石。

切除之胆囊、结石及右半肝标本,右半肝通常占肝体积之 65% 左右,而此例右半肝不过半掌大小而已,而其内管道却一样也不缺。

患者术后膈下引流管有胆汁漏出,量不多,一周后自行停止,恢复顺利,4 周后经 T 管窦道胆道镜检查未见残石,患者胆漏之原因分析仍与右半肝切除范围不够「规则」有关,肝断面残留有属右肝管引流范围之中等或小胆管断端,因而对复杂肝胆管结石肝切除而言,要真正做到「规则」确实不易,曾见过董家鸿教授做的手术图片,肝断面肝中静脉几乎全程裸露,其规则程度令人惊叹。

想起本人做的另一例「右肝后叶切除」的复杂肝胆管结石患者,结果切下来观看标本才知其实是切除了右半肝,看着肝断面裸露之「右肝静脉」心里掠过阵阵寒意,那其实是肝中静脉啊,如果将其损伤,则术后肝衰很难不免,急忙台边复习 CT 片,原来患者右肝萎缩厉害,肝中静脉正好转位到了原来肝右静脉的位置!

而原来的肝右静脉已萎缩闭塞,由于右肝内结石充填,胆管扩张,肝中静脉其实与胆管之间已紧贴在一起,且胆管炎症波及肝中静脉,如果按肝肿瘤切肝方式处理,则此例肝中静脉损伤不可避免,玄!因而本人认为复杂肝胆管结石肝切除对肝切除范围的划分始终是难题,不知园子里可有高手愿意指点一二,老朽不胜感激。


原帖地址:http://www.dxy.cn/bbs/topic/16988691

编辑: 刘燕

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