减肥手术，作为地地道道的舶来品，即使是在信息如此发达的今天却仍不能得到大众的认识和接受，甚至很多医生同行也对其保持怀疑态度和抵触情绪。
图 1. 减肥手术三种手术方式，从左往右依次为：胃旁路术、袖状胃切除术、胃绑带术。图片引自 surgeonrengan 网站 Bariatric Surgery 一文。
本人有幸跟从国内较大的减重中心导师学习三年，经历了不少，也总结了一些经验，今天就从医生的角度谈谈关于减肥手术的是是非非，如有见解不到之处，欢迎补充！
减肥手术高大上？
说白了，减肥手术中最经典也是比较复杂的胃旁路术，也就是扩大的远端胃切除+加长的 Rox-en-Y 吻合。如果开腹做这个手术，我相信胃肠外科高年资主治就可以轻松拿下。因为不涉及很多胃的重要血管结扎和淋巴结清扫，相较于胃癌根治术过程会轻松很多。
可减肥手术难就难在，你得腹腔镜下操作。
图 2. 腹腔镜下进行减肥手术。图片引自 NHVoice 中 Bariatric surgery beneficial for diabetics too 一文。
而目前国内外仍有少数医生采用开腹方式开展这种手术，我认为这违背这个手术本身的初衷。无奈走上手术减肥的患者多数因为外貌的需求，很多是正值青春年少，你给人家肚子上开那么大一口子，以后怎么谈恋爱结婚生子？所以腔镜技术关是这个手术能否开展的最大分水岭。
做过腔镜下胃癌的都知道瘦子解剖清晰，手术相对容易，胖子则满腹腔的脂肪大网膜堆积，暴露和操作都十分困难。而且由于腹腔容积大，建立气腹后有时甚至需要加长器械来完成操作。有的病人肚皮厚，曲卡仿佛插在了一堵墙里，看主任使出吃奶的力只为一些普通的操作，真心觉得做减肥手术也是重体力劳动。
当然如果你能顺利甚至轻松的完成减肥手术，那么腔镜下操作，诸如缝合，分离等，一定都已经如鱼得水，这时再去开展全腔镜下的胃癌根治术也是顺水推舟的事。
我曾和主任开玩笑，减重手术可能是腹腔镜技术运用的巅峰了，当然有些夸张了，只是在一些胖到你无法想象的人身上完成这样一些列操作，确实挑战性很大。所以并非手术本身高大上，高大上的是技术！
减肥手术的机制是什么？
这个手术本身就属于意外的收获，也就是说结果是先于机制被发现。现在的科研人员都是通过各种假说来反推原因，比如「前肠后肠学说」之类的，这就是科学，必须要问出个所以然来。但其实对我们这些外科医生，机制研究并不是我们追究的目标，而且人家老外早你几十年开展手术，仍在各种假说中，你想去插一脚难度不小。
「不管白猫黑猫，能抓到老鼠就是好猫」，减肥手术就是这样，用着舒心，做做随访研究足矣。当然你非要追根究底它的原因，就拿最简单的胃绑带术来说吧，仅仅是限制了胃的进食量，吃得少了，自然就瘦了，多么的简单易懂。
我们一些超重的病人，还没接受手术，单单是在术前限制饮食摄入量的几天里，体重也就会有很明显的下降。所以能量守恒的自然规律是恒定的，吃得少了，自然会消耗脂肪体重减轻。那些所谓的吃得不多还是胖的，你真的好好权衡对他来讲「不多」的内涵了。
当然胃旁路术的机制要复杂一些，但我觉得那并不重要。外科原本就是大刀阔斧干净利落，你给病人解释一堆机制，他非但听不懂，可能疑问顾虑更多，直接手术刀说话，效果给你看，是最有力的信服。
减肥手术会有效果吗？
这是每一个患者和医生都想问的问题，当然初入科室自己也是抱有怀疑的态度，感觉不靠谱。但经过几年的随访，身边不断有减肥成功例子出现，自己也慢慢接受了这种手术。这点从手术患者的数量的增长可以看出，不同于那些大肆宣扬的整容手术，比如割双眼皮，这几乎已经成为所有人熟知和接受的小手术，你只是需要纠结让哪个医生为你主刀而已。
减肥手术不同，我把患者大概分成三类：为肥胖而困扰的年轻人、为了治疗糖尿病的中年人、再不开刀就会胖死的人。
先说第一类，这是效果最好的一类。
他们属于饱受肥胖困扰，爱情事业不得，各种挫败，可能愿意为了减肥不惜一切代价。但父母常常是拦路石，因为上一代人的观念保守，且肥肉不在自己身上他不能体会痛苦所在。但这部分人因为有强烈的减重欲望，效果常常很好，术后一年减掉 100 斤的大有人在，也确实有很多胖姑娘减成了美女，胖子是潜力股确实不是玩笑。
第二类人为了治疗糖尿病，坦白讲，效果参差不齐。
我的理解，首先降糖的效果本就不是减肥手术的初衷，又是意外中的意外，虽然国外指南已经将它作为糖尿病患者治疗的选择之一，问题是国情不一，选择手术治疗的，常常是在内分泌治疗多年不愈，跑来死马当活马医的，甚至是一身并发症的。这样的病人常常疗效有限或不能持久。我认为减重手术若想真正广泛运用于糖尿病的治疗，内分泌和普外科的联姻是前提。
第三类人，是风险最高的一类人。
我们病房曾遇到过度肥胖的病人在夜里直接「睡死」，也有一些伴有睡眠呼吸暂停的患者常常需要整夜监护，当然一旦度过了危险的围手术期，他们的体重也会直线下降，带来质的改变，我常开玩笑：恩，你看你体重又减了一个我了。
该不该开展减肥手术？
减肥手术目前在我们省内真正开展起来的医院不过几家，我觉得像在玩乒乓球，有点自娱自乐的感觉。但奥运会并不会因为只有你乒乓球打的好就不设金牌。
在我看来，减肥手术，首先效益可观，在我们南京入院患者基本要达到 5W 的花费，在上海地区貌似更高，其中一半的钱都要花在手术器材上。其次，虽然这是个新型专业，但是逐渐的也开始成为一门叫「代谢外科」的独立学科，各种协会、学组也在不断设立，早一天进入这一行，你或许会早走在别人前面一步。
同时，这也是你腹腔镜技术的最佳实践，估计再过 20 年，你不会开减肥手术，都不好意思和人说你是腔镜高手了。当然，医者最终目标当是医人，减肥手术确实给很多患者带来了巨大改变，甚至影响了他么的一生，带来的成就感是无可比拟的。
当然和优势相对，问题同样存在。你一旦踏入这条路，就会觉得举步维艰，首先你很难收到病人，没有病人实践，你就更难纯熟自己的手术操作。
其次肥胖人群并不像普通疾病患者那么好对付，他们常常不觉得自己有病，来开刀已经带着畏惧、不情愿、可开可不开、你惹我我就走的心态，有时他会觉得你在求他开刀一样。而一些患者存在心理交流问题，这时你就需要专门的个案管理师来疏导。
给一个「健康」的人开刀，一旦出了并发症后果不堪设想。在国外文献中减肥手术是有一定的死亡风险的，但在国内，你「治死」一个试试？所以，没有两把刷子，真的不要轻易下这盘棋。
只要给患者做了减肥手术，几乎就意味着无偿的终身服务：他会因为各种问题咨询你，当然手术本身可能也就会造成一些并发症的出现，这也是手术后最恼人的地方——几乎是伴随终身的随访。大部分患者似乎并没有时间来做这件事，为了他们的健康，同时也为了写文章做临床研究，我们常常也会主动邀请他们回来体检。
开展这个手术初期必定举步维艰，但坚持下来肯定会有不一样的收获。建议初期可以去国内一些比较大的中心学习借鉴，实地了解情况，最后决定是否需要开展。无论如何，我相信代谢外科的发展肯定是未来的趋势，这点在国外已经成为现实，在中国也只是时间问题罢了。
减肥手术算不上阳春白雪，只是作为一种新兴事物，还在等待逐渐被大众接受。在这三年里，我目睹了许多手术给患者带来的人生改变，也经历了一些与患者的冲突，纠结于手术带来的问题，但一帆风顺在外科医生眼里常常只能是理想，若是没有挑战和拼搏，如何用自己手中平凡的手术刀写意出一段不平凡的人生？
注：本文作者刘欢，南京医科大学在读医学博士，感谢授权首发。
