动脉瘤形成与局限性狭窄是肾下腹主动脉的常见病变，然而二者同时出现且相互毗邻却非常罕见。最近，北京协和医院血管外科郑月宏教授团队在 Journal of Vascular Surgery 杂志上分享了一例肾下腹主动脉瘤伴瘤颈严重狭窄的病例，一起来看下。
病例介绍
患者 54 岁女性，因「脐周搏动性肿块」入院，无背痛、双下肢跛行、餐后腹痛等临床表现。有高血压、高脂血症病史及吸烟史。
查体：双足温暖，皮肤无溃疡，双侧足背动脉可触及。超声检查见腹主动脉扩张。
CTA 示肾动脉开口下方 1 cm 处腹主动脉局部严重狭窄，腹主动脉瘤起始于该狭窄处（图 A）。双侧髂总动脉扩张，双侧髂内动脉、髂外动脉及股动脉通畅，无狭窄与扩张。
内脏动脉（腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉）通畅无异常。肠系膜下动脉扩张、侧枝循环广泛开放并可见 Riolan 动脉弓（图 B）。此外，还可见肋间动脉与旋髂深动脉之间的侧支循环（图 B）。
患者行开放手术治疗，应用分叉型人工血管对腹主动脉瘤进行修复，同时结扎肠系膜下动脉。
患者术后恢复良好，随访 1 年无复发。
讨论分析
目前，腔内修复术（EVAR）已成为腹主动脉瘤的一线治疗方法，随着介入器械的改进，EVAR 也可以成功应用于近端瘤颈解剖条件不佳的复杂腹主动脉瘤，如：瘤颈成角过大、瘤颈短或瘤颈扩张的病例，但是仍然缺乏 EVAR 处理近端瘤颈狭窄的临床经验。
该病例的瘤颈成角过大且同时存在严重狭窄，因而不适合进行 EVAR 治疗，宜首选开放手术。
腹主动脉瘤的形成依赖于足够高的血流压力作用于血管壁上。如果腹主动脉狭窄非常明显，狭窄远端的血流压力会相对降低。因此，推测该病例中腹主动脉瘤的形成先于腹主动脉狭窄的产生。
此外，Riolan 动脉弓是结肠中动脉与结肠左动脉之间的重要吻合支之一，也是连接肠系膜上动脉与肠系膜下动脉的重要侧枝循环动脉。Riolan 动脉弓的存在通常意味着肠系膜上动脉或肠系膜下动脉的严重狭窄或完全阻塞，然而此病例的肠系膜血管却是正常的。
因此，正是由于 Riolan 动脉弓为腹主动脉瘤提供了部分血流，从而使得狭窄远端的腹主动脉瘤能够获得足够的管腔内压力。肋间动脉与旋髂深动脉之间的侧支循环开放也具有相同的临床意义。
