主动脉弓分支血管的重建是胸主动脉腔内修复术（Thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）修复主动脉弓远端动脉瘤的技术难点。原位开窗技术（In situ fenestration ，ISF）是重建主动脉分支血管的方法之一，然而如果没有解剖外旁路移植术的辅助，分支血管在施行 ISF 期间将无法获得足够血供。
解放军总医院血管外科郭伟教授的医疗团队成功地应用临时腔内转流（temporary endovascular shunt，TES）辅助原位开窗技术对一例胸主动脉 2 区的假性动脉瘤进行 TEVAR 治疗。文章发表于近期的 Journal of Vascular Surgery 杂志。
病例介绍
37 岁男性患者，既往有白塞病病史。主诉左胸阵发性隐痛 8 年，声嘶 15 天。CTA 示主动脉 2 区可见直径约 6 cm 的假性动脉瘤（见图 1）。由于杂交手术（右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉人造血管旁路移植术联合腔内修复术）在远期随访中吻合口发生假性动脉瘤的风险较高，加之患者拒绝行开放手术治疗，因而选择 TES 辅助 ISF 对患者进行 TEVAR 治疗。
图1 为TEVAR 术前 CTA 示主动脉 2 区偏心性假性动脉瘤
患者全身麻醉，主动脉弓及全脑动脉造影显示前交通动脉通畅，无优势椎动脉。为了获得足够长度的锚定区，计划将支架型血管（stent graft，SG）近端释放在 1 区主动脉，同时应用 TES 辅助 ISF 重建左颈总动脉（LCCA）与左锁骨下动脉（LSA）以维持足够的脑血供。
静脉推注普通肝素 100 U/kg，经皮穿刺 LCCA，置入 7 F×45 cm 长鞘，头端位于 LCCA 近端开口。应用两根带有椭圆形侧孔（术中自制，距头端 30 cm 处，2 mm×10 mm 大小）的 9F×85 cm 动脉鞘管作为 TES（见图 2A）。
其中一根 TES 经左侧肱动脉穿刺置入，头端进入降主动脉，同时将侧孔置于 LSA 内并靠近左侧椎动脉开口处。逆行穿刺左侧股总动脉（CFA）置入另一根 TES，头端置于 LCCA 内距其开口 10 cm 处，同时将侧孔置于降主动脉内（见图 2B）。TES 的术中造影结果见图 2C。
切开右侧股总动脉逆行置入 32 mm-160 mm 支架型血管，并使其近端恰好释放于主动脉弓的无名动脉开口处远端。控制全身血压，维持 LCCA 动脉鞘管内收缩压在 120 mmHg 左右，并使其动脉波形接近于主动脉动脉波形。
此后，应用 ISF 技术分别通过 LCCA 与 LSA 对 SG 进行开窗。应用一个 2.75 mm-15 mm 切割球囊扩张 SG，随后于开窗部位放置一个 28 mm 长的球扩式覆膜支架并扩张至直径 10 mm。将导引子插入 TES 动脉鞘管后一同取出。
手术完成后造影显示假性动脉瘤被完全隔绝，未见内漏，LCCA 与 LSA 血流良好（见图 2D）。术后 6 个月复查 CTA 显示假性动脉瘤完全隔绝，LCCA 与 LSA 血供正常（见图 2E）。
图2 为TEVAR 术中及术后随访影像资料（A）使用 9F×85 cm 动脉鞘管作为 TES，自制椭圆形侧孔距头端 30 cm 处，2 mm×10 mm 大小。（B）TES 示意图：主动脉 2 区假性动脉瘤被 SG 隔绝。右侧空箭头示降主动脉-左锁骨下动脉 TES，左侧空箭头示降主动脉-左颈总动脉 TES，黑色箭头示 TES 侧孔位置，红色箭头及实线示 TES 中血流方向。（C）空箭头示 TES 鞘管放置位置。输送系统及 SG 已放置于主动脉 1 区。（D）手术完成后造影显示假性动脉瘤隔绝且无内漏，以及 LCCA、LSA 的血管重建。（E）术后 6 月复查 CTA 示假性动脉瘤完全隔绝，无内漏，LCCA 及 LSA 均通畅。
讨论
主动脉弓远端部位疾病的腔内治疗难点在于主动脉弓分支动脉的血管重建。人体无法承受无名动脉和 LCCA 被 SG 覆盖；由于卒中与脊髓缺血等并发症发生的可能，也不建议在没有血管重建的情况下覆盖 LSA。
ISF 是解决这一问题的方法之一，但是为了维持主动脉弓的分支血供，通常在 ISF 术前需行右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉人造血管旁路移植术。然而这种解剖外旁路移植术在长期随访中存在颈部血肿、卒中、远期吻合口并发症等风险。因此设计建立了 TES 辅助 ISF 的全腔内治疗方式。
可行的 TES 方案必须满足下列要求：
1. 在 ISF 期间，必须有足够的血流通过 TES 进入 LCCA。选用 9F 动脉鞘管作为 TES 的原因在于，它的内径大于颈动脉内膜切除术中使用的颈动脉转流管。与其他鞘管相比，它也更容易制作侧孔。侧孔的孔径要大于鞘管本身，以防止侧孔对 TES 的血流产生限制。
2. SG 释放后需监测 LCCA 鞘管内的收缩压和动脉压力波形，以评估 LCCA 血供情况。如果 SG 释放并覆盖 LCCA 开口后，LCCA 的收缩压仅比主动脉低 10 mmHg，且二者动脉压力波形相似，这意味着 LCCA 可以通过 TES 获得充足的顺行血流。此外，经颅多普勒超声和双功彩超检查也可以客观评估术中 LCCA 的血流量及其方向。
3. 为维持 TES 的充足血供，TES 鞘管需要保持高径向力以防止 SG 释放后将其压陷。为降低侧孔对鞘管机械结构的影响，侧孔的长径应平行于鞘管的长轴，退出鞘管时导引子应当归位以防侧孔部位发生断裂。
4. 为应对 SG 释放后可能发生 TES 内血供不足的意外情况，在释放 SG 时应提前将实施 LCCA 烟囱技术的导管和导丝置于相应位置。烟囱技术作为紧急措施可以在数分钟内完成，且对 LCCA 的血供影响轻微。
尽管 TES 辅助 ISF 重建主动脉弓分支血管在该例患者获得成功，但这一术式仍需要进一步的研究评价其安全性和有效性。
