腔内治疗是感染性动脉瘤的治疗方法之一，但由于感染灶的持续存在，患者需长期使用抗生素进行治疗。传统的覆膜支架往往为细菌定植繁殖提供条件导致感染风险增加。多层裸支架已成功应用于多种类型动脉瘤的治疗，它能成功建立血液在管腔内的层流模式，减少动脉瘤内的血流比例，同时保持分支血管的血供。由于不存在覆膜，多层裸支架也可以在感染性假性动脉瘤的治疗中获得良好效果。
来自美国 Baystate 医疗中心的 Kaufman 教授团队在体内通过重叠覆盖三层 Wallstent 支架的方式构建多层裸支架，并成功治疗一例感染性假性动脉瘤患者。文章发表于近期的 Journal of Vascular Surgery 杂志。
病例介绍
64 岁女性患者，3 周前出现腹痛及背痛，程度剧烈可致晕厥。既往存在 COPD 病史，近期因泌尿系感染于门诊行环丙沙星治疗。
CT 检查示左肾静脉水平的腹主动脉被性质不明的组织包绕。一周后患者腹痛加剧，再次行 CT 检查发现前期炎症部位的主动脉扩张达 3.3 cm，其内见液体聚集。临床诊断为感染性动脉瘤并入院治疗。
CT 引导下穿刺主动脉周围液体，培养示大肠埃希菌（与尿培养发现的致病菌为同一细菌），血培养结果阴性。患者接受大剂量万古霉素和头孢曲松治疗。治疗期间，患者主动脉持续扩张，入院第 8 天已达 4.2 cm。同时，髂总动脉分叉处近端存在第二处主动脉扩张（直径 2.5 cm），伴随主动脉附着物从肠系膜血管及肾血管处延展至髂总动脉分叉处。
患者拒绝行开放手术治疗。鉴于金属裸支架的感染率较覆膜支架低，加之比利时 Cardiatis 公司的多层裸支架在动脉瘤治疗方面的成功运用，因而术者选用结构与之相似的 Wallstent 支架在体内构建多层裸支架，从而封闭该患者的感染性动脉瘤。（注：美国尚未批准应用 Cardiatis 多层裸支架，因而术者只能构建多层裸支架而无法直接使用 Cardiatis）
患者于入院第 9 天行腔内治疗。术者运用 3 个 16 mm×60 mm Wallstent 支架进行叠加，前两个支架彼此重叠覆盖，第三个支架稍微延长但不阻塞主动脉血流（见图 1）。即时的造影显示动脉瘤内仍有血流灌注但速度明显缓慢（见图 2）。术后 2 天，患者主动脉直径已降至 2.9 cm。
患者术后第 8 天出院，并长期服用左氧氟沙星。术后 CT 随访发现主动脉直径逐渐降低，至术后 16 个月时主动脉直径接近正常（见图 3）。术后 21 个月时患者恢复良好，并终生口服抗生素治疗。
图 1. 利用 3 个 Wallstent 支架构建的多层裸支架。前两个支架彼此重叠覆盖，第三个支架稍延长
图 2. 图 A 为修复术前感染性假性动脉瘤的 CT 图像；图 B 为 3 个 Wallstent 支架放置后造影显示感染性假性动脉瘤的血流变化。实线箭头示较大的假性动脉瘤位于肾动脉下方腹主动脉。虚线箭头示较小的假性动脉瘤位于更靠下的腹主动脉。放置支架后，支架内的层流血流加强而动脉瘤内血流减弱。图 B 可见保持血供的肠系膜下动脉（右侧直角箭头）和腰动脉（左侧弧形箭头）。支架近端位于左侧肾动脉水平，约猪尾巴管最上方刻度的头侧 1 cm 处
图 3. CT 随访结果（A 为术后 3 月、B 为术后 6 月、C 为术后 16 月）。图 A 箭头示持续开放的腰动脉和肠系膜下动脉。图 B、C 箭头所示的感染性假性动脉瘤逐渐减小直至消失
讨论分析
传统的覆膜支架原理是通过封闭血流进入动脉瘤内的通道，以降低瘤内压力及管壁张力，从而预防动脉瘤破裂。然而，覆膜支架的缺点是治疗的同时也封闭了分支血管的血供，细菌定植于覆膜上也可能引发感染。近些年逐渐开展应用血流导向支架（Flow-diverting stent，FDS) 治疗动脉瘤，最常用的是 Cardiatis 多层裸支架。
与覆膜支架的原理不同，FDS 并未完全隔绝动脉瘤与真腔内的血流，多层裸支架的孔隙允许血流进入动脉瘤内，但压力和速率明显降低。血流动力学研究表明，孔隙率在 50%-70% 的支架可显著降低动脉瘤内的血流，从而促进瘤体内血栓形成。粒子图像测速也显示，放置多层裸支架后真腔内的层流血流也明显增多。
已有一系列研究报道多层裸支架治疗内脏动脉瘤、主动脉瘤及外周动脉瘤的成功案例。据统计，90.6% 的动脉瘤术后瘤体内形成血栓，81% 的动脉瘤术后体积缩小。当 Cardiatis 支架应用于肠系膜上动脉、脾动脉、肝动脉的动脉瘤时，术后支架内血栓形成的比例仅 8.3%，而这些对于临床方面均无明显影响。
术者选用三个 Wallstent 支架构建多层裸支架基于以下考虑：构建的支架可以拥有足够多的金属框架彼此重叠覆盖，从而模仿 Cardiatis 的孔隙率；支架在释放后不会沿主动脉壁过度延长。尽管术者并未通过实验比较自制多层裸支架与 Cardiatis 支架的性能差异，但自制多层裸支架可以使患者动脉瘤内的血流发生停滞。
因此，术者推测，重叠覆盖的金属裸支架仍具有血流导向机制，今后或可应用于主动脉瘤（包括感染性动脉瘤）的治疗。但无论是商品化支架还是自制支架，多层裸支架在感染区域应用能否降低感染率并带来良好的预后，仍需要进一步的实验研究。
编辑：程培训
