DCIS 保乳手术增加切缘宽度能减少术后复发

在美国，目前导管内癌（Ductal Carcinoma In Situ，DCIS）在确诊的乳房肿瘤疾病中所占比例已经上升到了 21%。治疗措施包括单纯乳腺切除术，保乳手术后辅助放疗以及单纯保乳手术。无论何种方式，致死的情况极为少见。但是单纯保乳术后局部复发的概率则很高，在 13-17 年的随访中，复发率在 25%-35% 之间，大约半数的复发为浸润性的。

辅助放疗降低了大约 50% 的复发率，但是其对死亡率没有影响，还会增加疾患心血管疾病的和罕见恶性肿瘤的风险。他莫昔芬治疗雌激素阳性的 DCIS 女性患者也能减少肿瘤复发，但是与放疗一样，无法降低死亡率，并且会大幅提高子宫癌和静脉血栓栓塞的发病率。

虽然没有数据显示接受保乳手术后的导管内癌患者，再行辅助放疗能降低复发风险，但是在低复发风险的患者中，辅助放疗的确能带来绝对获益。大量复发的危险因素已经被证实，包括年龄、家族史、临床表现、切除次数、核级和坏死、手术年份、手术切缘情况。

然而，在多种影响因素中，唯一临床上可控的就是切缘宽度。尽管多项研究表明切缘阳性以及较小的边缘宽度会导致 DCIS 保乳术后的高复发率，但是对于如何才算是理想的阴性切缘宽度并无定论。近日，以 Van Zee 教授为首的团队，对同一机构中 30 年期间接受或未接受放疗的女性患者进行了随访，探究在控制其他变量的情况下，肿瘤切缘宽度与复发的相关性。研究报告发表于近期的 Annals of Surgery 杂志上。

研究人员回顾了于 1978-2010 年内，行保乳手术的 DCIS 病人的预期数据库。通过单变量和 cox 比例风险模型来调查两者间的关系。其中，确认的 2996 例中有 363 例复发，未复发女性的随访时间中位数为 75 个月，732 例随访时间大于十年。

控制变量为年龄、家族史、临床表现、核分级、切除次数、放疗、内分泌治疗、手术年份、切缘宽度。同侧乳房导管内原位癌或浸润性癌的复发、单纯同侧腋窝下淋巴结转移、与原位癌性质相同的远处转移（同侧或对侧未见乳房肿瘤）的情况，均纳入本次研究的复发范畴。

研究发现，切缘宽度与复发情况有着重要联系。相对于阳性切缘来说，阴性切缘较宽时风险比较低。在控制其他变量的情况下，多变量cox回归分析结果如表 1。

表 1. 切缘宽度多变量 cox 回归分析结果

此外是否接受放疗与之也有关联，在未经放疗的情况下，切缘宽度对于复发的影响较大，而对于接受放疗的人群则不然。研究者将是否接受放疗也纳入了多变量模型中，在控制其他变量的情况下结果如表 2。

表 2. 纳入是否放疗的多变量分析结果

由此，研究者得出结论：在大量症状典型的 DCIS 女性患者中，排除其他相关因素，我们发现边缘宽度最能影响保乳术后未接受放疗患者的复发几率，且在＞10mm时尤为明显。相反，对于接受放疗的患者则没有影响。

这些结果证明获得更宽泛的阴性切缘，大大降低了未接受化疗的女性肿瘤复发的风险，重要性不言而喻。