门静脉血栓（PVT）是指发生在门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓。其严重程度可分为 4 级：1 级栓塞<50% 内径；2 级栓塞 ≥50% 内径；3 级门静脉完全闭塞伴近段肠系膜上静脉栓塞；4 级门静脉肠系膜上静脉完全闭塞。在终末期肝病患者中 4 级 PVT 发病率较高，主要原因可能与门脉高压导致的血流动力学变化有关。
对 4 级 PVT 患者的肝移植手术技术难度较大，可选择的术式较多，比较常用的有多脏器联合移植、肾门静脉吻合、腔门静脉半转流和门静脉动脉化，孰优孰劣仍存在争议。近期 Lim 教授对各种术式目前的研究情况作一综述，发表于 Annals of Surgery 杂志。
Lim 教授认为，要提高 4 级 PVT 的肝移植成功率应尽量做到 3 点：1. 选择最好的肝源；2. 足量的供体肝血供；3. 门静脉系统回流通畅。
理论上说，联合器官移植是不错的选择，肝移植解决了肝脏疾病，小肠移植解决了门脉高压。但实际上由于小肠移植的排斥反应发生率较高，其应用受到很大限制。Vianna 等曾经研究过这种手术，他们曾报道 25 名 4 级 PVT 患者行联合脏器移植后 5 年存活率超过 70%。尽管如此，鉴于小肠移植的高风险，多数中心还是选择其他手术方式。
肾门静脉吻合与腔门静脉半转流都属于非解剖性外科重建，两者孰优孰劣仍存在争论。肾门静脉吻合指将单侧或双侧肾静脉与门静脉进行端侧吻合；腔门静脉半转流指供体肝肠系膜上静脉与受体肝下下腔静脉行端侧吻合，同时供体肝脾静脉与受体门静脉吻合。
其目的都是借助腔静脉血流提高供体肝血流量，但这种术式对于肝前门脉高压没有太好的缓解作用。为预防术后继续出现门脉高压，移植前可以采取一些措施，如静脉曲张结扎、胃选择性去血管或脾切除。本文作者曾对这两种术式进行研究，发现 20 名患者术后 5 年生存率为 60%。
最后一种术式门静脉动脉化是指将动脉与门静脉吻合以保证门静脉的血液流量。这种术式会导致严重的门静脉高压，即使移植前没有门脉高压的患者也可能发生，所以一般不考虑。本文作者曾研究过这一术式，只在肝脏完全没有动脉血供的情况下应用这一术式，结果显示术后 44% 的患者出现门脉高压表现，严重出血（腹腔内或食管）和大量腹水发生率分别为 19% 和 25%。
总的来说，作者认为联合器官移植效果最理想，但因为小肠排斥的风险较大，整体优势不明显。门静脉动脉化优势最小。肾门静脉吻合与腔门静脉半转流目前是最理想的选择，远期生存率也可以接受。
