严重甲状腺功能减退诱发的肠扭转 1 例

2015-11-24 13:28 来源:丁香园 作者:xy爱上流浪
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目前已发现甲状腺功能紊乱可引起多个器官系统临床症状,但对胃肠道的影响未完全明确。临床上发现甲亢和甲减都可诱发胃肠道症状,其作用机制不明,但这些症状种类多样,有的可能是未被诊断或治疗的甲状腺疾病的并发症。Khan 等在近期的 Journal of Clinical Medicine Research 杂志上报道了 1 例严重甲状腺功能减退诱发的肠扭转。

病例报告:71 岁女性,腹痛、腹胀 2 天。腹痛主要位于中上腹部,向两侧放射,进行性加重。进食后迅速出现多次腹泻,发病后食欲明显减退。否认便血、黑便、呕吐。既往患有高血压、甲减 (几年前已停用左旋甲状腺素)、高血脂。

体格检查:血压:150/90 mmHg,心率:65 次/分,呼吸:12 次/分,体温:37℃。腹部膨胀伴肠鸣音亢进。触诊上腹柔软,无肌紧张。

辅助检查:白细胞 13.4,血红蛋白 13.6,红细胞压积 62,血小板 259。钠 139,钾 4.2,氯离子 100,碳酸氢根 26,血尿素氮 30,肌酐 1.2,葡萄糖 111。腹部 CT 见含气液平面的扩张小肠,提示小肠梗阻可能(图 1)。

jocmr-07-995-g001.jpg图 1:CT 扫描示扩张小肠轻度弥散,伴有气液平面,中骨盆内的局部小肠官腔末端见可疑的脂肪栓。

该患者被收入院,并进行了手术谈话。予禁食,放置鼻饲管,优立新 1.5 g 以 100 mg/h 的速度静脉注射。次日,患者腹胀加重。化验结果回报:TSH 为 113,FT4<0.023。行剖腹探查术,术中见:扩张小肠远端可见肠扭转,扭转处有肠系膜出血和静脉充血迹象,未见 CT 所示的管腔堵塞物。可能堵塞物随小肠内容物释放,使之前塌陷的近回肠末端处肠管充盈。

患者反复呕吐咖啡色物,血红蛋白下降,内镜检查提示胃炎,这使其住院诊疗过程更为复杂,等其饮食稳定几天后她将出院,进入亚急性恢复期。

甲减可影响包括肠道在内的多个系统器官。当患者症状涉及消化系统时,甲状腺病因应加以考虑。严重的甲减处理不当可能出现危及生命的并发症。如果像我们这名患者一样,未考虑到甲状腺病因并给予处理,出现复发和远期并发症的风险将会很高。虽然已证实胃肠道动力功能障碍是出现消化系统症状的病因,但其机制仍是一个谜。

甲减对胃肠道功能的影响可能由神经肌肉功能紊乱,肌肉病变或激素受体改变等多种因素造成,最常见的症状是肠蠕动减弱影响阴离子交换而导致的便秘,但我们的病人没有这一表现,而是反复腹泻。考虑该患者的腹泻继发于肠道运动减弱导致的细菌生长增加。

关于严重甲减继发肠道动力功能紊乱已有报道,但是缺乏提示肠扭转症状的证据。急性肠梗阻是严重甲减的少数并发症,可能是粘液性水肿导致肠道壁中的肌纤维与神经节分离所致,需急诊手术治疗。轻型肠梗阻可使用甲状腺素替代治疗逆转,但若病例复杂有可能致命故需急诊手术。

肠旋转不良引起的肠扭转可造成肠腔阻塞,进一步影响肠道血供,若不行手术治疗,绞窄性肠梗阻有较高的死亡率。慢性便秘是肠扭转的高危因素,也可能继发于严重甲减。但我们这个病例中的患者出现多次腹泻,这提示存在继发于甲减的其他潜在作用机制。

除了手术,甲状腺激素替代治疗在肠梗阻和肠扭转的处理中发挥重要作用。目前还不清楚甲状腺素、三碘甲状腺氨酸甲状腺或者两者都是最佳方法。术后,予该患者左旋甲状腺素钠继续甲状腺激素替代治疗,嘱其门诊定期随访。

尽管做了手术,肠扭转仍可能复发,潜在情况如甲减等可能是罪魁祸首。未经治疗的甲减,可能导致如肠穿孔、肠坏疽、腹膜炎等并发症,或出现其他危及生命的情况。

通过这个病例讨论,旨在提醒内科医生应该认识更多可能继发于甲状腺功能紊乱的情况,对其进行早期干预和治疗,尽量避免可能危及生命的并发症发生。

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编辑: 刘芳

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