不可切除的食管癌分流手术:弹性管状胃的制作方法

2016-05-10 14:15 来源:丁香园 作者:轩辕帝裔
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不可切除的食管癌可通过行分流手术治疗,不过这种术式是把双刃剑,且各中心对指征的把握各不相同。另外通过术后放化疗可使得患者长期生存率和生活质量都有所提高。

近期,日本名古屋市医学科学研究院胃肠外科 Kimura 博士团队开展了一项新技术,对于术前评估为不可切除和拟行肿瘤根治术但在术中判断不可切除的食管癌患者,可以行分流术。相关研究结果发表在近期的 Journal of American College of surgeons 上。

该团队首先总结了食管分流术后吻合口瘘的病因:

1. 未开胸,仅仅通过颈部切口不足以切除足够长度的食管;

2. 由于胃小弯侧固定,使用经典术式不易形成管状胃;

3. 管状胃向头侧牵引时,残胃易扭曲。

上述这些情况会增加吻合口瘘或梗阻的发生率,该团队的方法针对这些问题进行了改良,现介绍如下。

首先,从原胃中游离带有血管弓(胃网膜右动脉)的管状胃,食管颈部断端与管状胃近端吻合,管状胃远端与空肠吻合,所有的吻合均由吻合器完成。

方法一

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图 1 A:用轮辐状闭合器离断贲门;B:用线型闭合器闭合胃小弯侧形成管状胃;C:横断食管颈段,于颈部做皮下隧道后,将管状胃通过皮下隧道牵引至颈部,并与食管断端行吻合,管状胃远端与空肠吻合

方法二

根据胃的形状,取幽门近端 6 cm 做为管状胃的起点,即图 2 中的 a 点。确定点 a 后,沿着 a 点到贲门做标记(如图 3B)。管状胃的宽度为 3-5 cm,注意保护胃小弯侧的胃腔。离断从管状胃起点开始到近端 3 cm 的胃网膜血管(即图 2 中的 a 点到 c 点,如图 3A),之后放置第一个吻合器(即图 2 中从 a 到 b,如图 3C、D)。最后置入直线吻合器(即图 2 中从 b 到 d,见图 3E、F)。

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图 2 管状胃制作示意图:a. 管状胃的起点;b. 第一个吻合器的末端位置;c. 离断胃网膜血管的起始处;d. 管状胃顶端放入吻合器的部位;e. 食管-胃吻合处

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图 3 A~D. 用轮辐状闭合器在距幽门 6 cm 处闭合;E、F. 然后用线型闭合器向上闭合胃形成 3 - 5 cm 管状胃,同时保证残胃管腔通畅,余方法同上,闭合食管颈断后将管状胃与食管颈段残端吻合,管状胃远端与空肠吻合

消化道重建方式

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图 4 A:将制作好的管状胃置于胸壁;B:对管状胃进行荷包缝合;C:从管状胃顶端置入吻合器;D:胃空肠吻合;E:食管胃吻合;F:闭合胃残端

其具体指征为:一般状况差(ECOG 评分<3),极短的生存期(<3 个月),胃造口术后或者静脉内营养支持。该研究纳入了 40 名进展期食管癌的患者,其中一部分患者因术后行放化疗而获得较长的生存期。

该团队 2014 年之前均对患者行改良 Postlethwait 术进行食管分流,之后进行了进一步改良,将分离贲门的环状闭合器换为轮辐状闭合器。该闭合器应用于第一个闭合,从贲门闭合开始。

经研究分析,所有纳入的患者在该分流术后并发症发生率最少,每餐进食量增多,呼吸道症状也明显改善,近一半的患者在术后接受了放化疗。在 34 位入组的患者中,有 4 位出现吻合口瘘,这个比例与同期接收食管切除术的患者类似。

手术时间大约 3 小时,这些改良的技术相对无创。术中确保管状胃具有良好的血供,进而减少吻合口瘘,是该术式的要点。

附知识点:

一般健康状态的一个重要指标是评价其活动状态(performance status,PS)。活动状态是从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力的指标。美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)则制定了一个较简化的活动状态评分表。

Zubrod-ECOG-WHO(ZPS,5分法)简表内容如下:

0 级活动能力完全正常,与起病前活动能力无任何差异;

1 级能自由走动及从事轻体力活动,包括一般家务或办公室工作,但不能从事较重的体力活动;

2 级能自由走动及生活自理,但已丧失工作能力,日间不少于一半时间可以起床活动;

3 级生活仅能部分自理,日间一半以上时间卧床或坐轮椅;

4 级卧床不起,生活不能自理;

5 级死亡。

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编辑: 程培训

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