憩室炎穿孔合并化脓性腹膜炎该如何治疗？经腹腔镜灌洗能够解决问题吗？还是须进行 Hartmann 术？ 2016 年 1 月发表在 Annals of Surgery 上的一篇随机对照研究对此做了详细解答。
什么是憩室炎？
结肠憩室炎是指肠壁向外突出成袋状组织结构，约 95% 分布于乙状结肠，其余依次为降结肠、横结肠、升结肠。流行病学资料显示饮食习惯是重要的致病因素，纤维素性食物的缺乏引起便秘，从而改变了肠壁内的压力，容易致憩室形成。结肠憩室可致细小血管受阻或引流不畅，从而易诱发炎症。
结肠憩室炎按 Hinchey 分期：I 级急性蜂窝组织炎或脓肿，局限于结肠周围；Ia 期局限于结肠周围的炎症或蜂窝织炎；Ib 期局限于结肠周围的脓肿；II 级憩室周围脓肿，达到并局限于骨盆，腹内或腹膜后。III 级憩室炎穿孔，表现为憩室周围脓肿破溃导致化脓性腹膜炎；IV 级非炎症或非阻塞性憩室的破裂，排泄物污染腹腔导致腹膜炎。
遇到穿孔并化脓有哪些治疗方法？
结肠憩室炎穿孔是一种罕见并且严重的腹部疾病，而结肠憩室炎穿孔合并化脓性腹膜炎（Hinchey III）则更为罕见。传统对于这一群体的治疗主要是开放性外科手术治疗，即一期切除病变结肠，乙状结肠造瘘，断段两层缝合关闭，最后二期吻合，也就是 Hartmann 术。
然而这些操作往往引起严重的术后并发症和死亡率。与此同时，经腹腔镜灌洗由于较少的外科侵入性操作常常被大家推荐使用。而一些前瞻性研究也报到了腹腔镜灌洗有较好的效果，但是目前仍然缺乏一个随机对照试验在这方面进行研究。
为此，Angenete 博士针对两种操作方式治疗憩室炎穿孔合并化脓性腹膜炎在短期结局方面差异性，做了一项随机对照实验研究，该研究发表在 2016 年 1 月的 Annals of Surgery 上。
随机对照研究过程
所有患者来自瑞典和丹麦的 9 所外科手术室，时间从 2010 年 2 月至 2014 年 2 月。入选标准：腹部 X 线检查显示腹腔积液或积气并且得到患者知情同意。然后入选患者被送往手术室进行腹腔镜检查。当诊断性腹腔镜显示憩室炎 Hinchey III 级（化脓性腹膜炎或者部分结肠炎）时，随即对患者进行分配。
排除标准：由于其他伴随疾病而不能进行手术操作或者参加了其他随机对照试验而和本实验冲突的患者。诊断性腹腔镜显示憩室炎 Hinchey I 到 II 级（腹腔无液体或脓流动）、Hinchey IV 级（排泄物污染）或者腹腔镜检查有其他病理的情况。
腹腔镜灌洗组：使用生理盐水在腹部 4 个象限进行灌洗，大于 3 L，直到回流为清液时停止。开放性 Hartmann 术组：通过中线切口执行。对所有标本进行病理检查。在所有患者盆底放置引流管，至少 24 h。两组术后均按例给予抗生素治疗，预防血栓形成治疗和恢复日常饮食。
两组术后结局：由专业的医疗保健人士记录四个临床记录表格。收集手术操作期间、术后到出院和出院后 6～12 周随访的的详细信息。主要结局是术后 12 个月再次手术，并发症率、再入院及死亡率。
随机分层：由一个不涉及本实验的统计学专家以 10 为间隔对每家医院和患者进行随机分层，使用一个不透明的密封袋对参与中心的工作人员隐藏分配序列，直到临近手术时，才打开密封袋随机分配入选患者。
作者观点：首选腹腔镜灌洗
最终，39 位患者纳入腹腔镜灌洗组，36 位患者纳入开放性 Hartmann 术组。结果示，经腹腔镜灌洗组操作时间明显更短，约 1.5 小时 左右。对于使用耻骨弓上导尿管，Hartmann 术组均需使用导尿管，而腹腔镜灌洗组中有 15.8% 的患者不需要使用导尿管。
在术后结局方面，相比较 Hartmann 术组，腹腔镜灌洗组恢复时间更短（ 4 小时 : 6 小时），腹腔镜灌洗组明显住院时间更短（6 天 : 9 天），但是，腹腔镜灌洗组需要更长时间的引流（ 3 天 : 2 天）。对于 30 天和 90 天的死亡率，腹腔镜灌洗组和 Hartmann 术组无差别。对于再入院率和并发症率，两组之间也无明显差异。
通过这个实验，作者认为经腹腔镜治疗憩室炎穿孔合并化脓性腹膜炎安全有效，虽然在总体并发症率和死亡率方面两组之间并无不同，但是经腹腔镜灌洗组的患者术后恢复时间短，住院时间也短。并且避免了必要的造瘘口护理。
因此，临床上治疗憩室炎穿孔合并化脓性腹膜炎应该首选腹腔镜灌洗。
