约 20%～40% 的主动脉夹层可能发生退行性病变，最终形成广泛的胸腹主动脉瘤（TAAA）。未经治疗的 TAAA 患者 5 年生存率仅 10%～20%，大多数死于 TAAA 破裂。传统的 TAAA 开放修复手术风险较高，截瘫率约 7%～32%，死亡率约 10%～42%。完全腔内修复手术的技术和设备目前尚不成熟。
目前已有的杂交手术基本思路是先通过开放手术对支架拟覆盖节段的内脏动脉进行「去分支化」操作及血管重建，随后使用支架型人工血管对 TAAA 进行腔内隔绝。但这种术式的缺点是部分患者无法行二期的腔内修复术，而且内脏血管移植物的远期通畅率并不尽如人意。
来自美国弗吉尼亚大学 Ghanta 教授在近期的 Journal of Vascular Surgery 杂志上分享了该中心应用分期杂交手术的新术式治疗慢性主动脉夹层继发胸腹主动脉瘤的手术经验及心得体会。让我们一起学习一下吧。
术式介绍及技术要点
1. 一期手术：应用胸主动脉支架型人工血管对近端胸主动脉（左锁骨下动脉水平至腹腔干水平）进行腔内修复。
要点 1：如果左锁骨下动脉（LSA）开口远端的锚定区长度 ≥ 2 cm，支架放置于 LSA 开口远端。如果锚定区长度＜2 cm，覆盖 LSA 开口并重建 LSA 血供，重建方法可选择左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路，原位激光开窗等。
要点 2：近端支架的直径需超过该段主动脉直径的 15%~20%。
要点 3：远端支架的直径视主动脉真腔管径而定。以腹腔干开口近端的真腔为参照进行椭圆形曲线测量，支架直径需超过真腔管径的 20%~25%。
要点 4：常规行预防性脑脊液引流。
要点 5：术后 1 月、6 月及随后每年进行胸腔、腹腔、盆腔 CTA 随访。
2. 二期手术：经胸腔腹膜后联合入路行 TAAA 开放修复手术。
要点 1：指征包括 TAAA 直径＞5.5 cm、内脏灌注不良、动脉瘤 6 个月内增长＞0.5 cm。
要点 2：病人取右侧半卧位。术前常规行预防性脑脊液引流，术中监测右桡动脉及右股动脉动脉压以评估上下肢灌注情况。
要点 3：经胸腔腹膜后联合入路分离降主动脉、腹主动脉、腹腔干、肠系膜上动脉及肾动脉并备阻断带。全身肝素化（150U/kg），调整活化凝血时间至 300s。分离左股动静脉，分别置入 15F 动脉插管和 17F 静脉插管。经食管超声定位将静脉插管置入右心房水平，并建立部分体外循环灌注远端肢体及内脏动脉。
部分体外循环的流入道为右心房，流出道为左股动脉。亦可选用左心旁路术，流入道选择左下肺静脉或左心房，流出道选择左股动脉。流出道导管接三通，并根据各内脏动脉的直径选取 10F-15F 插管进行内脏动脉灌注。
要点 4：阻断中远段胸主动脉及肾下主动脉。胸主动脉下端游离至腔内血管移植物下缘，约腹腔干开口上缘 1~2 cm。向下沿纵轴切开主动脉至左肾动脉开口水平。此时内脏动脉及下肢动脉血供均由各自的动脉插管提供。
如果肾下主动脉无病变，可将远端阻断钳放置于腹腔干开口上方，此时内脏动脉可由股动脉逆行灌注而无需动脉插管。远端吻合时逐渐下移阻断钳即可。
要点 5：夹层部分的血管壁向近心端切开 3~5 cm，使得腔内血管移植物下段适度扩展。如果切开位置恰好处于 TAAA，则做楔形切口并依据腔内血管移植物的直径进行缝合（图 1、图 2 示）。
图 1. 近端吻合口处理方法：A，胸主动脉远端包括真腔内的腔内血管移植物、假腔内的血栓及内膜碎片构成；B，清除假腔内的血栓及内膜碎片，沿红线切开主动脉壁后缝合；C，腔内血管移植物、已缝合的主动脉壁、用以加强吻合口的毡条三者与主动脉人工血管行端端吻合
图 2. 楔形切除远端胸主动脉后，将人工血管吻合于腔内血管移植物的下缘
要点 6：近端吻合口的处理方式为将尺寸匹配的多分支主动脉人工血管与腔内血管移植物行端端吻合，吻合口外圈应用毡条进行加固（图 1、图 3 示）。各内脏动脉与相应人工血管分支行端端吻合，并逐步应用体循环供血。亦可将内脏动脉整体以补片形式缝合于无内脏分支的人工血管。
图 3. 二期手术完成后的近端吻合口
要点 7：最佳的吻合顺序为右肾动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、左肾动脉，最后为远端吻合口。粗大的肋间动脉及腰动脉需吻合于人工血管或其分支（图 4 示）。
图 4. 二期手术完成后的内脏血运重建。上方分支自左向右依次为左肾动脉、肠系膜上动脉、腹腔干。下方分支为腰动脉
3. 临床应用及预后情况（19 例患者）
一期手术：无死亡、卒中、截瘫。3 例（16%）出现需手术干预的内漏（Ia、Ib、II 型各 1 例）。3 例（16%）出现胸腔积液。1 例出现一过性房颤并经药物治疗。1 例出现短暂的急性肾功能衰竭。1 例出现左肱动脉穿刺部位假性动脉瘤。
二期手术：平均体外循环时间 97±55 min，平均失血量 2300±1200 ml，应用自体血回输后术中平均输血 2.3 单位。无死亡、卒中。1 例（5%）于出院两周后发生迟发性截瘫，可能与其接受透析治疗过程中出现低血压有关。5 例（26%）术后出现急性肾损伤，但随访过程中肾功能均恢复至基线水平。
平均随访 3 年发现，无死亡、卒中及慢性肾功能不全。除上述 1 例患者外，其余患者均未发生截瘫。1 例患者于术后 11 月因金黄色葡萄球菌感染行再次手术治疗。2 例患者行升主动脉手术干预。无支架移位、血管移植物吻合口假性动脉瘤、人工血管分支闭塞。无患者因 TAAA 行再次治疗。
100% 患者假腔内血栓形成，假腔最大直径由 34.3±15.3 mm 降为 13.2±12.0 mm，主动脉直径由 60.2±9.0 mm 降为 49.4±9.6 mm，前后差异具有统计学意义。
研究者心得体会
1. 脑脊液引流、左锁骨下动脉及髂内动脉重建、稳定的术后血压控制可有效降低脊髓缺血的风险。
2. 分期手术可提供充足的时间从锁骨下动脉及髂内动脉建立脊髓的侧支循环。分期手术的脊髓缺血风险低于同期手术。
3. 一期手术中，腔内血管移植物的位置与尺寸选择至关重要。
4. 该手术方式降低近端吻合口的手术难度，避免于主动脉弓水平进行血管吻合，减少喉返神经损伤几率，无需深低温停循环。
5. 该手术结合腔内治疗与开放手术的优点，手术并发症及死亡率低，预后好，无需再次手术干预，主动脉重塑良好。
