面对大的腹主动脉瘤（AAAs），选择何种手术方式十分关键。
当前，有三个大型的前瞻性随机对照实验对比了腔内动脉瘤修复术（EVAR）与传统的开放手术，研究结果显示 EVAR 能够显著降低腹主动脉瘤患者的早期并发症发生率及死亡率。但该研究同时指出，EVAR 术后患者再次手术的发生率较高，并且会随着时间逐渐增高。
EVAR 术后的长期监测是必要的，主要是发现内漏并保证支架的完整性以避免发生动脉瘤破裂。而 EVAR 失败后，转开放手术（SOC）也尤为重要。具体的 SOC 方法有很多种，其中一种为部分移植方法：该方法将新的移植物缝合在残留的血管腔内移植物支架上。
近日，来自英国皇家维多利亚医院血管科的 McManus 医师在 JOURNAL OF VASCULAR SURGERY 杂志上发表了一例老年男性动脉瘤患者经过腔内动脉瘤修复术失败后，转开放手术仍出现内漏的病例。
患者诊断为腹主动脉瘤（7 cm）及左侧髂总动脉瘤（3.5 cm），于 2004 年行 EVAR，在左侧髂内动脉及其延伸段放入 TriFab 植入材料（库克医疗公司），术后进入标准 EVAR 放射监测程序。
2004 年至 2010 年进行初始监测扫描，每年进行 CTA 及腹部平片检查，没有发现内漏，但动脉瘤囊的直径也没有减小，2011 年发现动脉瘤囊增加了 2 cm，而导管血管造影未发现 I 型和 II 型内漏，只发现左侧髂外动脉较为弯曲（图 1）。
图 1为用于评估 EVAR 术后动脉瘤扩张原因的血管造影片（2011 年）证明未出现内漏表现
左侧髂外动脉明显弯曲，综合讨论后，仍不考虑延长左侧髂外动脉支。
于是，与多学科团队会诊讨论后决定转开放手术（SOC）。SOC 术中发现植入材料的近端和远端均处于比较理想的位置，并未发现 I 型或 II 型内漏。
SOC 使用的是部分移植方法即横断移植物后缝合到近颈端，再与已保留的近端血管腔内移植物支架相吻合。修补后关闭主动脉囊，手术顺利，但该患者康复出院后未参加后续的监测随访。
SOC 术后 29 个月，病人突发腹痛并左腹股沟放射痛，腹部 CT 扫描显示远端型内漏，此外还有残余的左侧髂总动脉瘤。由于动脉瘤囊曾行 SOC 术切除，检查发现的应是后期动脉瘤破裂进入主动脉囊和腹膜后组织，随后的导管血管造影也证实了这一点（图 2）。
图 2为血管造影片（2013 年）发现体内左侧髂动脉支末端支架从髂外动脉支脱出，伴有巨大的 Ib 型内漏导致左侧髂动脉瘤以及主动脉瘤
该患者已经 89 岁高龄，考虑到病人的全身情况，首选局麻下血管内治疗。桥接支架放在髂外动脉和之前保留的髂血管之间（如图 3），术后行血管造影，患者的内漏消失。
图 3为血管造影片（2013 年）可以看出，桥接支架覆盖在之前保留的左侧髂血管支末端支架与左侧髂外动脉支之间，成功解决巨大 Ib 型内漏
EVAR 可以有效降低围手术期并发症，降低死亡率，减少平均住院天数，且创伤小，但其仍然存在一些问题，如内漏，会导致动脉囊扩张甚至破裂。
该病例表明，当 EVAR 失败后，延迟 SOC 并使用局部移植方法，患者可能会出现晚期并发症，这是由于血管腔内移植物的存在引起的。因此，面对该类病患，应持续观察并监测其体内血管腔内移植物的状况。
