残余胰腺段胆管囊肿是什么？它有多么严重？又该如何治疗，治疗中又该注意些什么？假如不治疗后果又如何？
近日，中国北京清华长庚医院的董家鸿院士团队针对治疗成人残余胰腺段胆管囊肿，展开了一项回顾性研究，并为此做出解答，最终该研究成果发表在 2016 年 2 月的 Surgery 杂志上。
胆总管囊肿是如何产生的？
胆总管囊肿（CC），又称为胆管囊性扩张，在西方国家发病率为 10 万至 15 万分之一，但在亚洲国家发病率为千分之一，男女发生率为 1 : 4 。尽管一直认为 CC 是一种儿童疾病，但是成人 CC 的发生率正在逐年增高，成人和儿童发病率之比为 4 : 1。
abbitt 曾假设病因是合流异常，到目前为止，普遍认为这个理论是合理的。该理论认为胰胆管的异常连接是导致胆总管囊性扩张的罪魁祸首，异常连接产生了一个 10 mm 到 45 mm 长的共同通道，一方面胆汁和胰液将在这个通道里混合并最终激活胰酶，最终导致发生炎症；另一方面，由于合流使得通道内压力增加，胆总管在这种压力下发生扩张。
胆总管囊肿的分型和治疗概述
目前多采用 Todani 分型系统将胆总管囊肿分为 5 型，最常见的是 I 型，也就是肝外胆总管扩张，占总数的 50%～80%；紧随其后的是 IV-A 型，病灶涉及部分肝内和肝外胆管，占总数 15%～35%。CC 并发症主要包括膀胱结石、胆管炎、急性胰腺炎、恶性肿瘤和慢性胰腺炎等。胆管癌是最为严重的并发症，如果 CC 不治疗的话，胆管癌的发生率为 20% ～ 30%。
治疗方面，目前多采用 Roux-en-Y 胆肠吻合术完全切除囊肿区域，对于大多数病来说，这是最好的治疗方法。但是外科治疗却会遇到很多拦路虎，比如当囊肿病变延伸到胰腺内部时，手术将会变得极其困难，一但损伤胰管，将会引起包括复发性胰腺炎、结石形成甚至癌症在内的一系列并发症。因此，常常会在胰腺段残余有胃切除的胆管囊肿。
为什么会有残余胰腺段胆管囊肿？
作者认为导致残余胰腺段 CC 其实有很多原因，主要是：
1. 不完全切除病变胆管扩张。
2. 对残余胰腺段 CC 的不良后果缺乏理解。
3. 过去的影像技术落后，不能在术前看到胰内胆管囊肿。
4. 当时的外科技术如果完全切除病变处的胆管囊肿，出现胰瘘、出血和腹腔感染的风险很高。
图 1 一位 41 岁的女性，在 CC 术后，胰腺段残余胆管囊肿，最终诊断为 Todani I 型
为此，董家鸿院士总结多年的经验，回顾分析了 41 例残余胰腺段胆管囊肿成人患者，从并发症、癌变率和长期术后结局方面进行分析，强调完整切除囊肿的重要性。
具体的研究设计：
纳入标准：自 2000 年 1 月至 2012 年 12 月，在中国人民解放军总医院接受二次手术治疗残余胰腺段胆管囊肿的患者。所有患者都经 CT、MRI、MRCP 和超声诊断，并且最终经病理确诊。数据内容：从病历和手术记录获得患者的基本信息、手术方法、术后并发症、在院时间、随访时间、癌变情况以及死亡情况。
使用 Clavien-Dindo 将外科并发症分为 7 级（I，II，IIIa，IIIb，IVa，IVb 和 V）。根据 Lillemoe 发明的术后胆道功能评估方法对外科结局进行评估：
1. 极好：正常生化检查后没有临床症状和解剖异常。
2. 好：没有胆管炎临床表现，但有很少的小胆管异常结构，正常或接近正常的生化结果，但不需要进一步干预。
3. 中等：胆管存在轻度解剖学异常和胆管炎症状，每年胆管炎发作小于 3 次，抗生素保守治疗后可缓解症状。
4. 差：存在复发性胆管炎和胆管解剖结构异常、胆管狭窄、结石经保守治疗不能缓解并需要再次手术。
最终纳入 41 例残余胰腺段胆管囊肿成年患者，所有患者均进行过次全切 CC 手术，平均年龄 42 岁（变动范围：25～57 岁）。对于这 41 例患者，初次囊肿次全切手术与再次手术切除残余囊肿的间隔时间平均是 897 ± 43 个月。6 例患者恶变，35 例患者未恶变。
未恶变的 35 例患者，平均年龄是 49 岁（变动范围，27～69），他们中 74%（26/35）诊断为 Todani I 型，并接受肝外囊肿切除和 Roux-en-Y 式肝肠吻合术，其余 26% 的患者接受肝外囊肿切除术联合肝门胆管成形术，以及 Roux-en-Y 式肝肠吻合术，其中 3 例患者还进行了部分肝切除术。
结果显示，胰腺段残余合并胆总管囊肿很危险：
1. 并发症方面及术后结局：35 例未癌变的患者中，获得了 32 例患者完整的随访数据，按照 Lillemoe 标准，23 例（72%）患者是极好，6 例（19%）患者是好，2 例（6%）患者是中等，1 例患者结局差，满意的结局（极好和好）为 91%。此外，1 例患者肝门胆管成形术后死亡，1 例患者死于冠心病，剩余的 30 例患者无病存活。
初次术后，所有患者均经历了胆管炎、腹痛、发热，66% 的患者经历了胆管结石、51% 的患者经历了胰腺炎和再发性呕吐。二次手术后，5 位患者出现短期并发症，并发症率为 14%（5/35），3 例 Dindo I 级并发症（2 例胰瘘和 1 例伤口延迟愈合），2 例 II 级并发症（1 例胰瘘和 1 例伤口延迟愈合）。
2. 癌变方面及术后结局：6 例癌变的患者中，4 例 Todani I 型和 2 例 Todani IV-A 型。2 例男性，4 例女性，平均年龄 51 岁（变动范围，35～70）。1 例患者有 I 级术后并发症，其余 5 例患者没有术后并发症，这 5 例患者分别在 6、13、15、2 0 和 37 个月时死亡。此外，值得注意的是这些癌变均发生在残余胰腺段的 CC。
表 1. 6 例恶化的胆管囊肿的详细临床信息
在初次手术到确诊为癌变的平均 140 个月里（变动范围，52～265），这 6 例患者均伴有腹痛性胆管炎、症状性发热。4 例患者接受了胰十二指肠切除术，另外 2 例患者由于病变侵及相邻的组织和结构，不能进行广泛切除，接受了姑息性胆肠引流术和胃肠吻合术。4 例接受胰十二指肠的患者中，2 例患者由于淋巴结转移禁止进行根治性手术，术后 3 例患者复发（75%）。
那么癌变的患者有没有共性？
在这个研究中，15% 的残余胰腺段 CC 患者发展为恶性肿瘤。再分析了 6 例癌变的患者后，作者发现不同程度的临床症状存在着共性：所有患者术前均有典型的胰腺炎和胆管炎症状，但 2 例症状相对较轻，对于症状较轻的这 2 例患者，由于症状不明显，不能达到外科治疗的指证，从而更难阻止肿瘤的发生。
另外作者还发现在研究的的案例中，异常的胰胆管合流率并不是很高，在未癌变的 35 位患者中，仅有 19 例存在异常合流。这说明，合流异常只是一个危险因素，可能还存在其他机制在胆管囊肿的发生发展过程起着重要作用。
对于残余胰腺段胆管囊肿的手术应该注意什么？
首先，作者认为一个完善且细致的术前评估很重要：
1. 是否临床症状是因为胰内残留 CC、胆管炎或胆肠吻合口狭窄引起，因为这些症状也可能是由于近端胆管囊肿处理不当引起。
2. 是否胰内残留 CC 的恶性转变已经发生。高分辨率超声和 MRCP 可以确定残留囊肿的性质、位置、尺寸以及是否有结石或出现恶性变。
其次，在该研究中作者采用胰腺后方途径，作者认为这个方法很有利：
1. 大多数情况下，首次次全切除 CC 时没有对胰头后部进行探查，因此可能会有些许粘连。
2. 胆管后的胰腺组织相对薄弱，定位胆管瘘相对容易。
3. 胆管后的胰腺组织不存在重要的胰管或者血管结构，可以更为安全进行间断缝合和止血。
4. 这个途径下，距离主胰管更近，视觉最优，因此可以避免损伤胰管。
5. 术前影像和术中超声可以准确定位主胰管的位置一避免外科损伤。
作者举例说明了术前 MRCP 影像定位胆管和胰管汇合的位置，联合术中超声术中胆道镜引导，再加上胰腺后方途径。作者认为这种多学科途径可以有效避免外科损伤胰管。对于术前，影像学探查残余的 CC 联合术中胆道镜检查可以再次定位胆胰管连接处。
此外，可以使用超细胆道镜评估十二指肠乳头功能，判断十二指肠乳头括约肌是否狭窄、功能不全以及是否需要外科治疗。这两点极其重要，因为保证胰液排出畅通可以避免远期术后并发症。
对于术中，准确定位残留囊肿的位置是必须的。在二次手术情况下，辨别解剖位置相对困难。术中超声对于定位囊肿位置以及辨别它与周围结构的关系很有利。作者还认为应该极为小心避免损伤胰管和副胰管。对于一个主胰管病变患者，如果需要，副胰管可以被切除和缝合，但这个操作必须作为最后手段。
最后作者认为，胆管囊肿癌的预后很差，当高度怀疑胆管囊肿恶化，且非手术手段不能排除时，应该进行剖腹探查。在次全切除 CC 后发展为胆管囊肿癌的 6 位患者中，作者还发现相比较其他 5 例仅接受胰十二指肠切除术的患者，完成 R0 胰十二指肠切除术的 1 例患者预后相对理想。因此，如果术中探查发现了 CC 恶化，应该首选 R0 胰十二指肠切除术。
