原发性主动脉附壁血栓（primary aortic mural thrombus，PAMT）通常不伴有其他主动脉疾病，仅当发生有症状的栓塞时才被诊断。约 20% 的外周动脉栓塞患者存在胸主动脉附壁血栓。
AMT 的栓塞发病率约为 3%，如果存在漂浮游离的血栓或主动脉蓬松综合征（shaggy aorta syndrome）时，栓塞的发病率更高。大多数栓子较小，可引起胆固醇栓塞综合征。但在操作导丝及释放支架等腔内手术过程中，大块的血栓可能脱落，导致肠系膜上动脉栓塞、肾栓塞、下肢动脉栓塞等严重并发症。
预防栓塞的常用方法是使用滤器，然而将下腔静脉滤器用于预防腔内操作引起的栓塞存在明显的缺陷，即在移动支架释放系统的过程中，滤器无法保持稳定，从而失去对已捕获血栓的控制。其他方法诸如应用阻塞球囊等也存在技术难度大、效果不佳、价格昂贵等缺点。
来自印度的 George 教授在近期的 Journal of Vascular Surgery 杂志上介绍了一种在 PAMT 腔内手术中预防栓塞的另类方法——应用 Wallstent 支架作为滤器。让我们一起来看一下。
病例介绍
45 岁男性，突发双下肢持续性疼痛 18 小时。查体心率正常，急性双下肢缺血（SVS IIb 级），既往无其他疾病。术前 CTA 检查示临近左锁骨下动脉（LSCA）开口处存在 PAMT，双下肢动脉存在新鲜血栓（图 1）。
图 1. CTA 示胸主动脉内存在大量漂浮游离的血栓
急诊行双下肢动脉切开取栓+筋膜切开术后，双下肢动脉搏动恢复。围手术期应用肝素抗凝，并将活化部分凝血酶原时间调整至正常的 2~2.5 倍。术后第二天，患者再次发生双下肢动脉栓塞并行切开取栓。随后，患者双下肢肌肉逐渐坏死，最终行双侧膝下截肢术。
患者反复发生血栓栓塞，具有手术指征。由于降主动脉开放手术并发症较多，术者决定应用支架隔绝游离漂浮的血栓，但导管、导丝的操作期间以及支架释放过程中出现的「狭管效应」均可能诱发血栓脱落。为降低患者术中血栓栓塞的风险，术者最终采用 Wallstent 支架作为主动脉远端栓子保护装置。
技术要点
术前测量 LSCA 远端的主动脉直径约 24 mm，血栓长度约 5 cm。全麻下取双侧腹股沟切口，左侧肱动脉置入猪尾导管造影（图 2a）。X 线引导下将 2 根 0.35 英寸软导丝置入主动脉，其中一根置入主动脉弓后交换硬导丝。通过硬导丝将一个 26 mm×152 mm Valiant 支架及输送系统放置在血栓下方（图 2b）。
另一根导丝置于血栓段主动脉下方并交换 Amplatz 硬导丝。将一个 22 mm×70 mm Wallstent 支架穿过内脏血管区域后部分释放，支架尽可能释放到尚可以回收的最大程度（图 2c）。常规释放胸主动脉支架后将输送系统退入髂动脉段（图 2d）。
造影确认 PAMT 被完全隔绝，内脏动脉内无血栓残留。将 Wallstent 支架部分收回并回撤至髂动脉（图 2e），临时阻断远端血流后行股动脉切开取出支架及鞘管（图 2f）。
图 2.（a）造影示原发性主动脉附壁血栓（PAMT，白色箭头示）；（b）支架放置于 PAMT 下方（红色箭头示），其下方可见一个部分释放的 Wallstent 支架作为滤器（白色箭头之间为支架展开部分）；（c）Wallstent 支架穿过内脏血管区域后部分释放，但仅释放到接近可回收释放标记的位置（白色箭头示）；（d）将支架穿过 PAMT 病变段隔绝血栓（红色箭头示 Wallstent 支架顶部）；（e）Wallstent 支架已部分回收（与图2c 比较）；（f）Wallstent 支架捕获的血栓
讨论分析
Wallstent 支架具有独特的优势：（1）最大直径可达到 24 mm，与主动脉直径接近；（2）网眼细小密集，网孔面积为 1.08 mm2，可以捕获大于 1 mm 的栓子；（3）支架释放绝大部分的长度之后仍可回收。
因此，可利用半释放的 Wallstent 支架捕获血栓，后者随着支架的移动通过肾下腹主动脉进入髂动脉，最终经股动脉切口取出。髂动脉内若有残留血栓，可借助取栓导管取出。在此过程中，放置在对侧髂动脉内的 Valiant 支架输送系统可以阻挡血栓进入对侧髂动脉。
这一术式适用于以下患者：（1）原发性主动脉附壁血栓；（2）主动脉蓬松综合征；（3）主动脉瘤伴巨大附壁血栓；（4）主动脉疾病伴漂浮游离的血栓。
注意事项
1. 该方法并不能完全预防栓塞，如导管导丝穿过病变段血管时。一旦 Wallstent 支架完全释放，则失去预防栓塞的作用。
2. 半释放的 Wallstent 支架在回收过程中可能损伤主动脉内膜，引起主动脉医源性损伤、夹层及血栓形成，尤其是合并其他主动脉疾病时；后一情况可作为该项技术的相对禁忌症。
3. 该技术为 Wallstent 支架使用说明书以外的临床应用，采用该技术前应充分考虑其他常规方法的利弊，且需与患者及家属充分沟通手术风险，获取知情同意。
