缺血远隔效应:临床试验后的反思

2016-02-27 11:55 来源:丁香园 作者:贾俊君
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缺血再灌注损伤(IRI)仍然是影响围手术期并发症、死亡率的重要因素,尤其是心血管和移植手术。缺血预处理(IPC)是目前公认减少 IRI 的有效外科干预,但需预测缺血发作、血管机械损伤和增加总缺血时间等不足限制了其临床应用。

缺血远隔效应(RIC)由 Przyklenk 等在 1993 年提出,其核心观点是在一个远处器官的短暂缺血处理能够减少目标重要脏器 IRI。其不增加总缺血时间且动物实验结果令人鼓舞,但 2015 年两大 RCT 临床研究结果显示 RIC 并没有改善心脏手术预后。剑桥大学 Gaunt 教授对此结果进行原因初探,这篇文章发表于 BJS 杂志上。

2015 年 ERICCA 和 RIPHeart 临床试验结果分别发表于 Heart 和 NEJM 上,麻醉诱导后利用止血带在患者上肢进行(5 min*4)(5 min 为每次阻断/开放血流的时间,4 为循环数)RIC 方案来干预心脏旁路手术预后,结果显示无显著差异甚至有增加了致死性心肌梗死发生率和死亡率趋势。

这与大量基础研究结果大相径庭,Gaunt 教授对此结果分析如下:

1. RIC 方案有四大要素:RIC 方案作用部位、介入时机、每次阻断/开放血流的时间以及循环数。作者本人建立大鼠肝移植下肢 RIC 模型发现不同的方案会带来截然不同的结果: 5 min*3 方案保护作用明显;1 min*3 方案无保护作用而;10 min*3 甚至加重 IRI。临床试验 5 min*4 方案没有经过筛选,故未必适合心脏手术患者。

2. 动物实验证实 RIC 减少心肌梗死面积,但是不能完全逆转梗死,而临床试验统计梗死发生率会隐藏部分 RIC 保护作用;临床病人区别于动物模型的另一个因素是临床病人往往有各种合并症如高血压、糖尿病且异质性大,这也可能抵消部分 RIC 保护作用。

3. 药物对 IRI 影响也十分显著,尤其是麻醉药,两个临床试验均采用丙泊酚作为主要麻醉药,而丙泊酚是已知的能减少甚至抵消 RIC 保护作用的药物;患者上肢进行 RIC 时止血带压力大小决定是否稳定实现患者上肢缺血/复流不得而知,无法判断 RIC 模型是否稳定可靠,此外基础实验主要着眼于下肢血管、腹主动脉或股动脉作为远隔器官进行缺血处理。

相比于 IPC,RIC 可以应用于缺血前(R-IPC),缺血中(R-IPER)和缺血后(R-IPostC)。患者手术时手术操作和 RIC 操作可以同时独立进行,互不干扰,故不会增加总缺血时间,更适合临床应用。

总之,RIC 处理方案的选择与保护程度直接相关,不良的方案甚至加重 IRI。两项临床试验结果不理想并不能全盘否认 RIC 的作用,还需要更加严谨的临床试验设计、更加合理的麻醉药物及 RIC 方案选择。

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编辑: 程培训

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