编者按：虽然术前我们一般会尽可能的获得各种影像学资料，但是如果不深入学习，各种惊奇的异常解剖，也能够给术者带来不少术中的「惊（tiao）喜（zhan）」。
本例为来自美国芝加哥的 Pardiwala 教授发表在 Surgery 杂志上的一例异常胰腺解剖的案例报道，来一起看看有什么「惊（tiao）喜（zhan）」。
病例介绍
患者是一位老年女性，81 岁，因贫血、黑便就诊。
贫血、黑便，即使初入临床的小白也知道，应进行上消化道内镜检查，不出意外，内镜提示十二指肠粘膜下可见一巨大活动性出血肿块，胰腺受到侵犯。
可惜的是，活检未能进行定性，看到这，是不是肿瘤，想必都会怀疑。一般如果是我们，应该进行哪些检查？肿瘤标记物应该检查一番，可惜本文未提供相应资料，是否进行未知，但好在本文作者查了胸部、腹部和盆腔 CT，未见转移病灶。
靠着这些指标，本文作者诊断为十二指肠局部胃肠道间质瘤，拟行胰十二指肠切除术（就靠这些就诊断，老美也太潦草了？其实不然，想必作者还进行了些其他排除诊断，看了下文，您就知道，诊断不是本文重点，我们讲的是异常解剖该如何手术）。
术前 CT 可见胰管位于胰腺组织中，为门静脉和肠系膜上静脉所包绕，在胰体部胰管有一左向的分支，于胰头部与右向分支汇合（图 1），所以这就是本文的重点了。
图 1 胰颈部冠状面 CT，胰管（箭头）位于门静脉的左侧（空心箭头），其走形位于门静脉后部。实心箭头所指为门静脉底部胰腺组织
术中超声证实了术前所发现的胰管为门静脉和肠系膜上静脉所包绕这一异常解剖结构。术者于肠系膜上静脉分离胰颈，进而门静脉后的连接胰头和胰体前部的胰腺组织显示更为清楚（图 2）。
图 2 胰十二指肠切除术中，此图展示的为分离胰颈部后的图像。异常的胰腺组织（白色箭头）位于门静脉（PV）后部，连接胰头（PH）和胰体（PB）
门静脉型环状胰腺（portal annular pancreas，PAP），在本例中为术中超声及术前 CT 所证实，胰管位于门静脉前部并移行与主胰管相连接。
术中，术者在肠系膜水平将胰腺组织结扎，门静脉底部的胰颈完成胰肠吻合。术后平稳，患者术后 15 个月可正常饮食。
延伸阅读
接下来，该补点知识了，在胚胎发育期间，腹胰芽向后旋转与背部胰腺组织相融合，在背部和腹部的胰腺芽融合时发生异常可导致 3 个常见的解剖变异：胰腺分裂、环状胰腺和门静脉型环状胰腺（portal annular pancreas，PAP）。
PAP 是一种罕见的解剖变异，发生率约在 1.1％～2.5% 之间，不同于环状胰腺，PAP 的临床症状还有待探究。有些病例可在胰腺切除术中发现，未能正确认识和处理有可能导致术后胰漏的发生。
Joseph 教授根据主胰管与门静脉的相对位置，将 PAP 分为三型。一型为主胰管在门静脉后部，二型为门静脉在后同时伴有胰腺分裂，三型为主胰管穿过门静脉底部的胰腺组织。
在本例中，由于患者胰管的汇合处处于门静脉的左侧，术者可结扎门静脉后部的胰腺，并且通过门静脉底部的胰管引流。如果主胰管和底部的胰管各自独立的话，将胰头进行扩大切除至门静脉左方 1 cm 处，同时沿着胰头切除后面的胰腺。如果主胰管扩张，可行纵向侧侧 Peustow 式胰肠吻合。
处理 PAP 最为关键的是剩余胰腺的引流问题。术中超声可提供术中实时的胰管解剖走向，提供较为可信的引流方向。CT 三维重建也可帮助指导手术入路。最优化的处理门静脉后部的胰腺组织，可最大化的减少术后各种并发症。
本文作者总结道，正确处理此种疾病的方式应为：在术前能够了解此种变异的存在，正确地确定变异类型，谨慎地处理胰管，以保证剩余胰腺的引流。
